醫保費用監控指標體系創建（二）整體要求——基本要素

1.  基本要素

指標體系的基本要素包括指標、維度和條件。

•  指標是指須要反映的具體數值，如金額、人數、比例等。
•  維度是指被反映的對象、特徵或歸類等，如城職、醫療機構等級、參保人等。
•  條件是指須要被統計的數據範圍，如時間、地點等。

2. 指標

指標類	指標	說明
金額類	總費用金額
	統籌支付金額	反映基金整體保障水平的重要指標
	大病賠付金額
	自費金額	不符合醫保報銷政策的，包括自費類和乙類自費部分
	自付金額	符合醫保報銷政策，但屬於我的自付的，如起付線如下金額、超過封頂線的金額等
	甲類金額	符合醫保報銷政策的甲類項目的費用
	乙類金額	符合醫保報銷政策的乙類類項目的費用
	藥品金額
	診療項目金額
	材料金額
次數類	就診人數	一段時間內，醫療服務機構發生門診、急診、門診大病、住院、購藥等醫療服務的人數
	就診人次數	一段時間內，醫療服務機構發生門診、急診、門診大病、住院、購藥等醫療服務的總次數
	入院人次數	一段時間內，醫療服務機構發生住院的總次數
均數類	人均金額	一段時間內，醫療服務機構發生的總費用除以參保患者就診人數； 反映統籌區參保人員人均費用的負擔水平，是控制醫療費用的重要監控指標。
	次均金額	一段時間內，醫療服務機構發生的總費用除以參保患者就診人次數；
	次均住院金額	一段時間內，醫療服務機構發生的住院總費用除以參保患者住院數； 反映一個地區參保人員次均住院費用負擔水平，是控制住院醫療費用的重要指標。
	次均住院天數	又名「平均牀日」，指一段時間內，醫療服務機構參保患者住院天數的總和除以住院人次數； 反映醫療服務機構效益和效率、醫療治療和技術水平的綜合指標，也能反映醫療服務機構規範治療，因病施治狀況，是否有「小病大治」的指標之一。
	平均牀日費用	又名「住院牀日費用」、「日均住院費用」，指參保患者住院醫療費用除以住院天數，或一段時間內醫療服務機構住院總費用除以參保患者住院天數的總和； 是反映醫療服務機構因病施治，合理控制醫療費用，防止過分醫療的重要指標。
	月均就診人次數
相對數類	佔比	費用金額佔比：一段時間內，該羣體參保患者的費用除以總費用； 統籌支付金額佔比：一段時間內，該羣體參保患者統籌支付金額除以總費用； 藥佔比：一段時間內，該羣體參保患者藥品費用除以總費用；反映醫療服務機構合理用藥情況。 耗材佔比：一段時間內，該羣體參保患者耗材費用除以總費用；反映醫療服務機構合理使用耗材情況的重要指標。 就診人數佔比：一段時間內，醫療服務機構參保患者就診人數與該羣體參保總人數之比； 就診人次數佔比：一段時間內，醫療服務機構參保患者就診人次數與該羣體參保總人次數之比；
	增加率	同比：本期與歷史同期比較，同比=[（本期數據-歷史同期數據）/歷史同期數據]×100% ； 環比：本期與上期的數據比較，環比=[（本期數據-上期數據）/上期數據]×100% ；
	就診率	一段時間內，醫療服務機構參保患者就診人次除以總參保人數； 根據各醫療服務機構的年度增減變化，反映各年度醫療資源在不一樣醫療服務機構間的分配情況。
	住院率	一段時間內，醫療服務機構參保患者住院人次除以總參保人數； 是反映住院情況的重要指標，着重比較各醫療服務機構的年度增減變化，反映各年度醫療資源在不一樣醫療服務機構間的分配情況。
	門診入院率	或「收治率」，指一段時間內，醫療服務機構參保患者住院人次數除以該羣體門診人次數； 反映醫療服務機構入院指針狀況，若比例值太高，醫療服務機構可能存在收治或誘導不符合住院條件參保人員住院的問題，甚至有辦理掛牀住院以及僞造虛假住院騙保的嫌疑。
	醫保項目使用率	一段時間內，使用該項目的人次數除以就診總人次數； 反映醫保項目在臨牀治療過程當中的使用頻率，可必定程度反映醫療服務機構是否合理用藥，如太高頻率使用養分類藥物則有騙保或虛假就醫的嫌疑。
	牀位使用率	一段時間內，醫療服務機構參保患者住院總天數除以該機構的編制牀位數與該時間段天數的乘積，牀位使用率=[住院總天數/（編制牀位數×天數）]×100%； 反映醫院批准牀位狀況，實際配備狀況以及實際牀位使用狀況，可反映醫院住院服務能力和住院規模的重要指標。
	牀位週轉率	一段時間內，醫療服務機構參保患者出院人數除以該機構編制牀位數，牀位週轉率=（出院人數/編制牀位數）×100%； 反映醫療服務機構工做效率、醫療治療和技術水平的指標之一。
統計類	最大值	反映金額類、次數類、相對值類、均值類或價格等最高/最低值
	最小值
	衆數	一組數據中出現次數最多的數值，在一組數據中有可能會有不止一個。每每與中位數、算數平均數聯合使用，反映一組數據的特徵狀況。
	頻數	表明某種特徵的數（標誌值）出現的次數，好比醫療總費用在不一樣費用區間段中出現的次數，經過頻數能夠反映各組標誌值對全體標誌值所起做用的強度。
	標準差（SD值）	或「均方差」，用σ表示，σ（N爲該組數據的個數，xi爲該組數據的每一個值，u爲該組數據的平均值）。 反應一組數據的離散程度。
	變異係數（CV）	CV=（標準差/平均值）×100%，用於比較兩組或兩組以上數據的離散程度。 可用於反映疾病費用的差異程度，若是差距較小，則表示該疾病對醫療技術等外因的依賴性較小，可進行分級診療；同一統籌地區，同級醫療服務機構相同的疾病和醫保項目費用差異若是太大，則存在治療不規範、收費不標準的可能性。

 

3. 維度

維度類	維度	說明
就醫方式	普通門急診
	特殊門診
	住院
險種及人羣	城職
	城鄉	含城居
就醫地點	本地	可進一步細分各個統籌區
	異地	細分省內、省外
歸屬	醫療機構	明細
	醫療機構類別	如私立和公立、綜合和專科
	醫療機構等級	醫院等級
	醫保項目	明細
	醫保項目類別	如甲類乙類
	醫保項目費用類別	藥品費、材料費等
	疾病	ICD10明細
	疾病類別	門特疾病、內科治療疾病、手術治療疾病、慢性病及康復類、精神病類
	參保人
	參保人類別	城職可進一步細分在職、退休、靈活就業 城鄉可進一步細分兒童、學生、老年人等
	參保單位
	參保單位類別	如企業、機關事業、靈活就業
	醫生
	時間	日、周、月、季、年

4. 條件

條件	說明
時間	年、季度、月
地區	不一樣統籌
排名	按不一樣指標排

5. 指標組

指標組項是若干指標的集合，將若干指標組合在一個指標組中。經常使用指標組包括：

指標組	包含指標	說明
金額	包括總金額、統籌支付金額、大病支付金額、自費金額、乙類金額等
金額佔比	包括統籌支付佔比、大病支付佔比、自費佔比等
金額增加率	包括總金額同比環比、統籌支付同比環比、大病支付同比環比等
總人數	包括人數、人次數、就診率（人數/參保人數）
人數增加率	包括人數同比環比、人次數同比環比
均數	包括人均費用，次均費用（住院還包括平均住院天數、日均費用），就診率，複診率等
均數增加率	包括人均費用同比環比、次均費用同比環比等
...

6. 維度數據

維度分單數據項維度和多數據項維度，多數據項維度是指維度包含多個數據項。單項維度每每表現爲多條記錄的一個字段，也能夠表現爲一條記錄的多個字段，而多數據項維度每每表現爲一條記錄的多個字段，經常使用維度包括：

維度名稱	類別	數據項或取值
醫保項目類別	單項	包括藥品費、診療費、檢查費、耗材費等
醫保項目費用類別	單項	包括甲類、乙類、自費
醫保項目類別佔比	單項	包括藥佔比、診療項目佔比、檢查費佔比、耗材費佔比等
醫保項目類別增加率	單項	包括藥品費增加率、診療費增加率、檢查費增加率、耗材費增加率等
醫療機構	多項	包括醫療機構編號、醫療機構名稱、醫療機構等級
醫保項目	多項	包括醫保項目名稱、醫保項目編碼、單價等
參保人	多項	包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫保編碼等
醫生	多項	包括姓名、醫療機構編碼、醫療機構名稱、職工編號、職稱
結算單	多項	包括總金額、結算日期、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數等
疾病	多項	包括疾病名稱、疾病編碼

不一樣報表中，同一個維度的數據項能夠有所不一樣，根據報表實際狀況定。