高建忠治療咳嗽經驗

咳嗽的病因。 臨牀上，咳嗽屬於多發病症。引發咳嗽的病因不少，臨牀醫生常常會面對診斷難、治療難的患者，尤爲是慢性咳嗽患者。咱們能見到不少咳嗽病人，吃了不少藥，作了不少檢查，最後仍是沒有結果，沒有療效，甚至加劇。 從中醫角度來說，引發咳嗽的病因不外乎外感、內傷。外感，六淫、疫癘之邪都能致咳；內傷，五臟六腑皆使人咳。固然肺失宣降是直接緣由，但其背後有多是五臟六腑功能的失調。 咳嗽的辨證。 咳嗽的辨證無非是辨表裏、寒熱、虛實。《診斷學》書中條分縷析詳細得很，我只簡單說說臨牀上須要注意的幾點。 辨表裏，有一部分很好辨，患者有明顯的惡寒、發熱、脈浮、苔很少等，即爲表證，不然多爲裏證。但不少時候表證、裏證都有，這很差辨，特別是要辨出有幾分表證幾分裏證，更難。有時沒有任何表證的表現，但單治裏證，效果很差，而治療時轉向治表，或加幾味表藥，療效反而上去了，這是經過療效來輔助辨證。還有就是經過時間及病程的長短來斷定也是很重要的。如剛起病，咱們在辨爲裏證時免不了加幾味表藥，臨牀上發現這樣作也挺好，加比不增強。 辨寒熱，對於急性咳嗽來講最好辨，口乾、舌燥、咽乾、咯痰黃稠、大便幹、小便赤、舌質紅等等，很容易就辨出熱了。若是見到的症狀與這些相反，就辨出寒了。難在辨寒熱都有，臨牀上辨證不清時，每每是寒熱並見的狀況，所以用藥時也須要寒熱並用。對於慢性咳嗽來講，辨寒熱沒那麼簡單，通常說痰白屬寒，痰黃屬熱，這適用於急性咳嗽，對慢性咳嗽基本無論用。不少寒性咳嗽的病人恰恰吐得是黃痰。對於慢性咳嗽，痰的稀和稠比黃和白對辨寒熱更爲重要，通常來講，痰稀多寒，痰稠多熱。思考慢性咳嗽患者，爲何病變處會造成一個長期病竈，確定與他自身的正氣虛餒有關係，這種虛餒可能是陽氣不足，或全身的、或局部的。而局部邪氣長時間滯留，又很容易、甚至是必然化熱，這時前面是虛寒，後面是實熱，對治療的要求相對就較高了。 辨虛實，急性咳嗽不存在這個問題，慢性咳嗽每每虛實並見。儘管教科書上有不少關於辨虛實的方法，但要直接移植到臨牀上，是須要較長時間的臨牀來體悟的。臨牀須要咱們辨虛有多少，實有多少，這直接影響到用藥。還有，就是對虛證的定位，肺、脾、腎，陰、陽，究竟虛在哪裏。對邪實的辨別，寒、熱、痰、溼、飲、瘀，到底是哪種或哪幾種，分別佔多大比例。書中說見到舌質暗、有瘀斑、脈澀爲有瘀，但臨牀上必定要等到有這些典型表現纔去辨出瘀，咱們會發現咱們能辨出的不多。況且有不少人舌質本來就是暗的，難道舌質暗就應該考慮瘀？有人說久病入絡，時間長了就有瘀，但也不必定。時間長了，咱們使用活血化瘀藥並不見得療效有多好。有人在辨證論治基礎上加些活血藥，但這種作法究竟對不對，利多仍是弊多，須要進一步探討。辨痰，痰的種類特別多，有寒痰、熱痰、溼痰、燥痰、風痰等等，辨證不確切，治療效果就會受到影響。溼邪原本是很好辨的，苔膩加上中焦脾虛的症狀就能辨出來了，但不少臨牀醫生不相信、不重視溼邪能引發咳嗽，不去注意溼邪，常把溼邪看成痰邪來治療，效果很差。我治溼熱咳嗽，經常使用甘露消毒丹方而不加任何止咳藥，效果很好。飲邪，「飲病脈自弦」，這是很重要和很實用的。還有，就是舌苔水滑，千萬不要把屬飲邪的苔少水滑誤辨爲陰虛。《金匱要略》治療咳嗽主要是從痰飲考慮的，實際上張仲景偏重於治飲。後世醫家在張仲景的基礎上，發展和完善了對痰、溼、瘀的辨治，這應該是醫學的發展，但後人見流忘源，反而把本來的飲邪給忽略了，這不該該。 咳嗽的治療。 治咳不止於肺，而又不離於肺。這是陳修園說的。沒有肺氣宣降失常，病人是不會咳嗽的。所以，治療上恢復肺氣宣降是很重要的。臨牀上，我慣用三拗湯來恢復肺氣宣降。相對來講，不止於肺是強調治本，不離於肺是強調治標。 見咳休止咳。面對咳嗽，不要老想着止咳，沒用。咳嗽是機體祛邪的一種表現，不能隨便止咳。只有在病程很長，咳嗽變成耗損肺氣的一種存在時，纔去考慮止咳，但這種狀況在咱們的臨牀上不是不少見。通常說來，咱們把引發咳嗽的緣由治了，咳嗽天然就止了。由風寒引發的，祛了風寒就不咳了；由風熱引發的，祛了風熱就不咳了。這種理念你們都能接受，但到臨牀上總捨不得不去止咳。西藥有鎮咳藥，有一部分病人用鎮咳藥很管用，但咳鎮住後病人感受很難受，何況有的咳嗽根本就鎮不住。用中藥直接止咳，療效不會超越西藥鎮咳藥。 治上焦如羽，非輕不舉。這是吳鞠通說的。記住這句話，對治療咳嗽是頗有用的。臨牀上，肺爲嬌髒，用藥時劑量能小不要大，用藥能清淡不要重濁，煎藥時間能短不要長，藥的偏性能小不要大。咱們必定要相信有時小方小劑療效很好，而大方大劑療效很很差。有人要問，小方小劑有多小？1克，3克，一劑藥不過十幾克、二十幾克，能解決問題。     保肺清金。這個詞在明清時期的書裏見得不少，基本用藥模式是養陰藥加上苦寒藥或甘寒藥。陳修園不喜歡這四個字，他說，保肺清金，流俗之談。對於咳嗽來講，由寒邪引發的較多見，而你一見到咳嗽就保肺清金，不敢用熱藥，每每壞事。咱們經常使用的保肺清金的藥有黃芩、麥冬、桑葉、菊花、桔梗、浙貝母、瓜蔞等等。在陳修園看來，大部分人不須要這樣來用藥，須要治寒。若是是表寒，用麻黃、桂枝、細辛等；若是是裏寒，用乾薑、附子、半夏等。而咱們檢討本身的臨牀，在治療咳嗽時，乾薑、麻黃這類藥用的還真很少。這也許說明，咱們的臨牀出現問題了。記住，麻黃、乾薑是治療咳嗽很重要的兩味藥。咳嗽分外感、內傷。外感以風寒、風熱、燥邪爲主，尤以風寒爲多見。臨牀上，醫生常常會把風寒看成風熱，忽略寒邪，寒邪滯留，致使的後果就是咳嗽由急性變爲慢性。     止嗽散。《醫學心悟》中的方劑，治療風寒輕淺的咳嗽，此方「溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啓門驅賊之勢」。不少醫生治咳嗽就喜歡用這張方子。實際上這張方子用於外感風寒不甚而引發的咳嗽。適用於咳嗽的末期而不是咳嗽的開始。若是要用於咳嗽的開始須要加減。使用這張方時，我感受注意紫菀、百部這兩味藥，不要早用、多用。處方時，劑量不要大，3g，6g，9g足能夠了，管用就治好了，無論用的話，12g也沒用。     麻黃湯。若是說止嗽散治療咳嗽的末期，那麼開始用什麼方呢？其實有一張特別好的方劑，這就是《傷寒論》中的麻黃湯。不少醫家對麻黃湯治咳嗽特推崇，但也有人不敢用。註解《傷寒論》的人說麻黃力量大，桂枝助麻黃髮汗容易傷正。既然這樣，那咱們去了桂枝，不就成三拗湯了（固然嚴格意義上講，三拗湯並非麻黃湯去桂枝）。遇到風寒咳嗽，咱們就能夠拿它去治。風寒明顯加桂枝，不敢加桂枝，荊芥、防風能夠加吧；有痰，加上溫燥的制半夏；有熱，加上辛涼的生石膏，就演變爲麻杏石甘湯，治肺熱壅實之咳喘；有溼，加上淡滲的薏苡仁，就變成麻杏苡甘湯了。這樣的話，三拗湯就變成治風寒咳嗽的基礎方了。臨牀上，這麼去治療可能簡單，但這些經驗確實從臨牀上來。     桑菊飲。風熱咳嗽，書中會提到桑菊飲證。臨牀上對風寒、風熱的辨證，有時有點難，有時寒、熱都有。若是沒有明顯的表熱證，那就通常會傾向於表寒。辨不出熱來，寧肯用辛溫也不用辛涼。桑菊飲是吳鞠通的一張方子，特別清淡，比銀翹散更清淡。我用的機會很少，偶爾也用，我常加生麻黃，也就是合用三拗湯。感受劑量小一點，煎得時間不要長，開對了可管用了。開的劑量大了，煎得時間長了，效果反而很差。     清燥救肺湯。這是喻嘉言最得意的一張方劑，後學者常常理解不了。不少醫生將人蔘改成沙蔘，這確定不合適，喻嘉言認爲燥邪需用陽藥的氣化來解決。燥邪引發咳嗽，分涼燥和溫燥。這張方是治溫燥咳嗽的，但這張方我不擅用，我碰到溫燥咳嗽，經常使用桑菊飲加減，感受還能夠。遇到涼燥咳嗽，常常就當風寒治了，有燥傷津虧明顯時，加點蘆根、天花粉。     小青龍湯。歷代醫家對這張方劑太推崇了，推崇到咱們都以爲有點過度。臨牀上寒咳多用。若是是單純表寒，用三拗湯、麻黃湯，若是表裏皆寒，就常常會用到小青龍湯。劑量，我多用小劑量。我體會小劑量是能夠起到應有的做用的，劑量過大反有傷陽氣，耗陰精之嫌。老子說：「柔弱勝剛強」，中醫臨牀處方也存在柔和剛這兩條路子，而且這兩條路子都能走得通，但從境界來說，柔的境界高於剛。有如中國武學中，上乘武功每每不依靠蠻力，而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程長，並且反覆發做，辨證能夠辨出一大堆。而小青龍湯就能治這種難治性咳嗽。滯留住的風寒能夠鬱而發熱、生痰。從治病求本的角度來講，痰和熱的出現都是由寒引發，治療時只能是散寒。這種鬱滯住的寒單用麻黃是不夠的，必須還要桂枝、乾薑、細辛。那麼化熱了怎麼辦，咱們能夠在小青龍湯基礎上加清熱化痰的藥。只有將寒邪散出去，咳嗽纔有可能完全好。只要有寒，咱們就能用小青龍湯，有無飲、熱、痰、虛、瘀都不重要。當咱們把小青龍湯看成一張散寒通絡的方時，發現已經擴大了它的應用範圍。固然使用時還得慎重，慎重主要是加減，包括劑量的加減，藥物的加減。喻嘉言說過青龍爲神物，最難駕馭。張錫純用小青龍湯3～5劑後接用從龍湯，提示咱們既不要畏首畏腳，也不要孟浪無畏。許多醫家認爲小青龍湯方中用藥核心爲乾薑、細辛、五味子。陳修園認爲小青龍湯中全部藥物都能加減，但這三味不能動，他把這三味藥拿出來放到別的地方也很好用。他在《醫學實在易》中出了兩張治咳嗽的方子，一是小青龍湯，一是小柴胡湯。前方用治內外合邪之咳嗽，後方用治咳嗽百藥不效。若是咱們從臟腑辨證，你是怎麼也不會想到這兩張方的。     桂枝加厚朴杏子湯。治桂枝證加咳嗽。厚朴下氣燥溼，若是無溼邪，去掉也無妨。     麻杏石甘湯。治寒包火。有人大夏天到陰冷的地方去乘涼休息，有人睡着熱炕吃冷飲，完了就開始咳嗽，多爲寒包火。我不喜歡用石膏，由於石膏要先煎，麻煩。我用黃芩。有人說這種用法不對，黃芩是苦寒的，石膏是辛寒的，這是嶽美中說的，說的是對的。可我用黃芩的苦，還加上殭蠶、蟬衣，這樣一配，就出來辛寒了。嫌殭蠶、蟬衣力量小，可再加防風。有時我連黃芩都懶得用，用射干，我戲稱爲麻杏射甘湯。葉天士特別喜歡用麻杏石甘湯。這張方除治寒熱外，還着眼於調整肺氣宣降。所以，配伍十分重要。張錫純用此方，石膏的用量恆爲麻黃的十倍，這個配伍比例對後世醫家影響很大，但臨牀上應根據具體狀況而定。     小柴胡湯。小柴胡湯治咳嗽很差理解。《傷寒論》小柴胡湯方的或然證裏就有咳。治哪一種咳？書上說治三焦咳、少陽咳。啥叫三焦咳、少陽咳，很差說。但《傷寒論》條文中說用了小柴胡湯「上焦得通，津液得下，胃氣因和」，小柴胡湯能讓上中下三焦氣機通暢。若是這個咳嗽是因爲三焦氣機不順暢而致肺失宣降引發的，那麼小柴胡湯治咳也就說得通了。不須要見到寒熱往來等症，固然能見到典型的小柴胡湯湯證最好。若是見不到，也沒必要百藥不效才用。若是這個咳嗽病人用了不少藥，效果並很差，拖得時間長了，而且病人有口苦、脈弦，這就足夠了，說不定就治好了。《傷寒論》中治咳去人蔘、生薑加乾薑、五味子。我在臨牀上加乾薑、細辛、五味子。     二陳湯。任應秋治中焦咳用此方。痰溼咳，多見於小孩，小孩感冒咳嗽用過藥後燒退了，咳嗽也減輕了，就是天天早晨起來咳嗽，這是傷了脾胃了。這種咳嗽是爲了排痰，其實是痰病，把痰解決了，咳嗽也就行了。這種狀況下，二陳湯是很管用的。在二陳湯的基礎上能夠根據證型隨便加減，如麻杏二陳湯、柴芩二陳湯、桂芍二陳湯，芩連二陳湯、杏桔二陳湯、三子二陳湯等等。咱們熟悉的清氣化痰丸就是由二陳湯加減來的。三子養親湯也是治痰溼咳嗽的，小孩不多用，老人經常使用。     黛蛤散。治肝熱犯肺咳嗽。我在臨牀上見得很少，不知是我不認識仍是真的很少見。偶爾見到個別丹梔逍遙散證。考慮有肝火時，我會在方中加一點龍膽草。     養陰清肺湯。不少人治內傷咳嗽喜歡用，但用錯的機會比較多。用錯是指把邪留住了。用這張方的前提是基本上無邪，至少要保證舌苔偏少，脈偏細，而這類病人很少，所以用這張方的機會也就很少了。     都氣丸。用於腎咳。此方是在六味地黃丸基礎上加了一味五味子。對於咳嗽，醫生敢用養陰清肺丸，但常常想不起都氣丸。治咳嗽總以爲離了肺很差使。但若是面前這個咳嗽實在治很差，而且多少有點腎虛，那就應該把治療思路轉移到腎上去。固然這比較難，由於肺失宣降對咱們的誘惑實在太大了。     金水六君煎。張景嶽在二陳湯基礎上加了熟地、當歸，就變成了金水六君煎。這種方子被徐靈胎見了總會罵個狗血噴頭。但不能否認張景嶽這張方子成名了。用於下焦有腎虛，中上焦有痰溼。上海的裘沛然在《壺天散墨》中說到，一開始他對熟地用於痰證沒感受，一見病人有這麼多痰，怎麼敢用熟地，後來發現有一部分痰證怎麼也治很差，沒辦法就用上熟地了，發現反而痰少了。這個痰是由下焦水泛而來的。他還認爲熟地劑量小了會膩膈，量大了反而直奔下焦去了。膩膈和劑量的關係，我至今沒試過。古人用熟地時喜歡配蒼朮或砂仁。     補中益氣湯。李東垣治內傷脾胃致咳嗽者，用補中益氣湯。春月天溫加佛耳草、款冬花；夏月加五味子、麥門冬；秋涼、冬月加不去根節麻黃。若久病痰嗽，肺中伏火，去人蔘，初病者，勿去之。臨牀上，當咱們對這個咳嗽辨出補中益氣湯證時，不要懷疑，放心去用。易水學派的四時用藥法，現代已經不多有人會這麼用藥了。      對於一個臨牀醫生來講，必須作到「知常達變」。不「知常」不足以「達變」，不「達變」不足以臨牀。古人有「讀書不如讀案」之說，讀書是知常的必要途徑，而「讀案」是「達變」的重要方式。我選擇了臨牀中的幾則案例，供你們參考。 案1：周某，女，40歲，2008年4月17日初診。 主訴咳嗽一週，平躺較甚，影響睡眠，痰很少。伴見口乾咽燥，胃脘不舒，周身竄痛，動則自汗。舌質淡紅，舌苔薄白，脈緩。病起外感，雜藥亂投，致營衛失和，肺失宣降，風邪殘留。治以調和營衛，散風斂肺爲法，方用桂枝湯加減。處方：桂枝9g ，生白芍12g ，殭蠶12g，蟬衣9g，射干15g ，白果9g ，炙甘草3g ，生薑3片，大棗3枚。3劑水煎服。     2008年4月20日二診：藥後諸症消失。 按：主訴咳嗽，見桂枝湯證，當用桂枝加厚朴杏子湯。但口乾咽燥又非桂枝湯證。口乾、咽燥、咳嗽、有汗，似溫病，但舌不紅，脈不動數，又非溫病可釋。組方傷寒方與溫病藥雜和，又芍藥用量大於桂枝，且加白果，似有治雜病之嫌，駁雜不精，常爲經方學者所不屑。但這樣組方，常常很合臨牀，療效常讓人非常滿意。 近代傷寒你們曹穎 在《經方實驗錄中》語重心長地說了這麼一句話：「吾願讀經方者，皆當臨證化裁也。」 案2：高某，女，65歲。2008年11月17日初診。 間歇性咳嗽多年。每屆冬季發做，天氣轉暖緩解。近20余天來咳嗽較甚，呈陣發性，痰粘不利，晚上影響睡眠。伴見晚上口乾，進食後胃脘痞滿，大便不調。舌質淡暗，舌苔薄少而潤，脈細弦。證屬寒飲內停於肺。治以溫化寒飲爲法，方用小青龍湯加減。處方：生麻黃3g，桂枝3g，細辛3g，乾薑3g，生白芍12g，姜半夏9g，五味子9g，橘紅9g，枳實9g，射干12g，炙甘草12g。3劑水煎服。 2008年11月 23日二診：藥後咳嗽明顯減小，不影響睡眠。舌脈同前。上方去枳實，加知母12g，白果9g。4劑水煎服。 藥後咳止脘暢，痊癒。 按：本案咳嗽，冬季屢發，晚上較甚，舌苔不膩，正虛不顯，當爲寒飲無疑，治療首選小青龍湯方。但痰粘不利而非清稀，舌苔薄少而非水滑，加之晚上口乾，進食後胃脘痞滿，均非小青龍湯方證所固有。本案因胃脘不順暢，易誤從治療中焦入手。也可因舌苔薄少而晚上口乾，易誤從治療陰虛入手。筆者接診時，首先辨爲肺家寒飲，選定小青龍湯方爲主方。處方時，着眼於舌象，參合炙甘草湯方意，重用炙甘草（用量等同於麻黃、桂枝、細辛、乾薑4藥的總量）。因胃脘不順暢，加用橘紅、枳實，乃仿吳鞠通在《溫病條辨》中所說：「飲家反渴，必重用辛，上焦加乾薑、桂枝，中焦加枳實、橘皮，下焦加附子、生薑。」因痰粘不利而晚上口乾，考慮飲聚日久可生痰化熱傷陰，且溫燥之藥也可助熱傷陰，故多用白芍，加用射干。 二診胃脘轉暢，故去枳實；久咳而舌苔偏少，故加白果、知母。   案3：李某，女，28歲，哺乳期。2007年7月8日初診。 咽癢、咳嗽近3月，醒後多發。有痰白粘，汗多，便幹。前醫予服小青龍湯方加減有效，但繼服無效。舌質淡紅，舌苔中心黃白薄膩，脈象細弦緩。治從少陽，小柴胡湯加減。處方：柴胡9g，黃芩12g，姜半夏9g，黨蔘6g炒杏仁12g，殭蠶12g，蟬衣9g，乾薑1g，細辛1g，五味子3g，桔梗9g，射干15g，生甘草3g。4劑水煎服。 2007年7月15日二診。服藥後咳嗽、咽癢已止。醒後有四肢睏乏，手足發麻感。既往有「慢性腎炎」病史，要求中藥調治。舌質淡紅，舌苔薄白，脈象細緩。治從太陽少陽，柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡6g，桂枝6g，黃芩12g，生白芍12g，白茅根15g，黨蔘6g，小薊15g，炒谷、麥芽各15g,生甘草3g。4劑水煎服。 按：經方效捷全在方證相應。稍有挪移，療效多不讓人滿意。患者首診，可供辨證的資料並不充分，只是前醫予服小青龍湯方加減有效，引發了筆者的重視。有效，故處方仍加用小量「姜辛味」；未愈，故不用麻桂，改用柴芩。固然辨證也結合了舌象與脈象。四劑咳止而不發，「經方可應手取效」這句話似可用在這裏。二診似無證可辨，筆者體會，柴胡桂枝湯治療經絡、津氣不順暢之病證有神效。 案4：高某，男，4歲。2007年12月11日就診。 患兒近2周來時有咳嗽，晨起較多，家長未加在乎。昨晚咳嗽加劇，呈陣發性，剛入睡即又咳醒，患兒沒法正常睡眠。咳聲沉濁，有痰。納食尚可，二便調，舌質淡紅，舌苔白。從痰咳論治。處方：姜半夏6g，橘紅6g，茯苓6g，殭蠶6g，蟬衣6g，乾薑1g，細辛1g，五味子3g，桔梗6g，焦神曲6g，炙甘草1g。2劑水煎服。 患兒當日中午、晚上分2次服完1劑，咳嗽即止，夜睡安穩。第二天無不適，加之患兒服藥不太配合，第2劑藥未服。家長深贊中藥治病之奇。 按：2007年入冬以來，乾燥無雪，加之環境污染，小孩多有咳嗽、發熱之疾。三因制宜，最終都要落在患者身上，總以辨證論治爲歸結。儘管氣候乾燥，但本例患兒並不是燥咳。咳聲沉濁，晨起明顯，舌苔很多，當屬痰咳。晚上突發加劇，當爲肺家受寒。故以二陳湯合‘姜辛味’法加減，取得捷效。 本方中乾薑、細辛用１克已足夠，缺則無功，多則壞事。筆者曾數次遭藥店拒配有１克藥的處方。一位司藥者說：秤桿上最小度量是2克，沒法配1克藥。我說：抓2劑不就是2克了。還有一位司藥者對着處方喋喋不休指責處方者（她不知是我），我說：你的工做是配藥，也許不是每一個人都有能力評價得了處方的好壞。 案5：曹某，女，26歲，職員。於2007年10月30日初診。 主訴咳嗽半年餘。近來加劇，影響睡眠，入睡前咳嗽尤甚。口乾喜飲，咽不舒，痰很少，大便幹。口瘡屢發。既往曾患「類風溼性關節炎」、「慢性腎炎」。舌質暗紅，舌苔薄白膩，脈細緩。久病多瘀，苔膩示痰，無明顯虛象，從痰瘀論治，血府逐瘀湯合二陳湯加減。處方：柴胡9g，赤芍藥12g，當歸9g，生地黃9g，川芎6g，桃紅各9g，枳殼9g，桔梗9g，懷牛膝9g，姜半夏9g，茯苓12g，陳皮9g，射干15g，全瓜蔞15g，蟬衣9g，生甘草3g。2劑水煎服。   2007年11月1日二診：藥後咳嗽減輕，但近2日未大便，食慾欠佳。舌質暗紅，舌苔黃白薄膩，脈沉細弦，右脈見滑象。中焦鬱滯，升降失常。從鬱論治，越鞠丸加味。處方：川芎9g，蒼朮12g，香附12g，梔子12g，焦神曲12g，桔梗12g，炒杏仁12g，酒軍（後下）9g，全瓜蔞15g，射干15g。3劑水煎服。 2007年11月4日三診：藥後上下轉暢，但咳嗽不減。舌苔仍不清利，從痰氣論治，溫膽湯加味。處方：姜半夏9g，陳皮9g，茯苓12g 枳實9g，竹茹9g，殭蠶12g，蟬衣9g，浙貝母15g，全瓜蔞15g，桔梗9g，乾薑1g，細辛1g，五味子3g，生甘草3g。3劑水煎服。 2007年11月12日四診：咳嗽明顯減輕，納可，便調，口苦。舌質暗紅，舌苔薄白，脈弦。膽熱口苦，上方稍做調整。處方：姜半夏9g，陳皮9g，茯苓12g，枳實9g，竹茹9g，殭蠶12g，蟬衣9g，柴胡9g，黃芩12g，生甘草3g。5劑水煎服。 2007年11月17日五診：咳止，無不適，苔薄脈緩。囑停藥，攝身。之後每次有咳嗽發做，及時中藥治療，不亂治，不誤治，不遷延。 按：本案治癒，患者甚爲欣喜。先後翻閱治療通過，似無特殊，只能看出「隨證治之」、「活法調和」幾個字。 案6：王某，女，48歲。2008年12月4日初診。 患「糖尿病」、「高血壓病」近20年，身體素弱，不耐操勞。昨晚無明顯誘因出現發熱，全身酸困疼痛，伴見咽乾、咳嗽。納食、二便正常。舌質暗紅，舌苔膩，脈弦數。內蘊溼熱，外受風寒，治以清內疏外，達原飲方加減。處方：厚朴9g,炒檳榔12g,黃芩12g,柴胡12g,知母12g,草果6g,蟬衣9g,殭蠶12g,連翹12g,羌活3g,獨活3g。2劑水煎服。   2008年12月6日二診：上方當天服１劑，即全身溫馨，已不發熱。現症見咳嗽較頻，晚上影響睡眠，痰很少。舌質暗紅，舌苔薄白，脈細弦。素體虛寒（曾服四逆加人蔘湯加味達半年之久，精神明顯好轉），溼熱已去，肺家受寒，治以小青龍湯方化裁溫通疏散清利。處方：生麻黃3g，桂枝3g，乾薑3g，細辛3g，制半夏9g，五味子9g，生白芍12g，殭蠶12g，蟬衣9g，生甘草3g。2劑水煎服。 2008年12月8日三診：咳減，晚上已能安睡，但有痰不利，舌脈同前。考慮肺氣未平，有痰熱內生，治以清化痰熱，調暢肺氣爲法，定喘湯加減。處方：生麻黃3g，白果9g，款冬花12g，姜半夏12g，桑白皮15g，黃芩12g，炒蘇子12g，炒杏仁12g，殭蠶12g，蟬衣9g，射干15g，浙貝母12g。2劑水煎服。 藥後咳止痰除，痊癒。 按：春溫夏熱秋涼冬冷，這原本是天然更替，但咱們發現咱們有意無心在遠離着這種規律。2008年的冬天，至12月仍然無雪，燥而少寒，門診上發熱咳嗽患者逐日遞增。尤爲是小兒和素體偏弱者，幾無倖免。本案患者宿病纏身，西醫建議住院治療。患者篤信中醫，堅持不使用抗生素。首診以達原飲方加減，二診以小青龍湯方加減，三診以定喘湯方加減，療效當屬不錯。但從理論上似難說通。如屬溫病，似不當用小青龍湯；如屬傷寒，似不當用達原飲。喜用經方者不會想到用定喘湯；善用定喘湯者不易想到用小青龍湯。標準化的試題中毫不會有相似的題目，搞理論的人不多會承認這樣的辨證論治。但，真實的臨牀就是這樣，方隨證轉，哪管你門派之分與學術隔閡。