換一種思路來規劃中國的電子病歷體系建設

內容： 全球各國都在積極推動本國電子病歷體系建設，動力在於完善的電子病歷體系建成後能夠帶來巨大的社會與經濟價值。但目前全球沒有一個國家真正建成能夠大面積覆蓋國民，符合理論功能的電子病歷體系。主要問題在於：目前的技術路線存在難以突破的技術環節瓶頸、利益羣體的利益平衡問題、各國的醫療管理及保障體制與法律問題、項目的主導問題、理解誤區問題、項目缺少總體規劃問題。在經濟發達、人口總量較少、基礎通訊建設好而且差別小的國家按目前常規的技術路線建設區域電子病歷體系都難以實現，中國龐大的國民羣體、城鄉居住人口比例倒置、城鄉基礎建設差別決定中國沒法按常規的技術路線來建設電子病歷體系。若是按常規的技術路線規劃建設，鉅額投資最終可能換來一堆好看但不中用的〝電子病歷醫院孤島〞，若是最終真是建成一堆林立的煙囪，那將是中國醫療衛生項目最大的爛尾景觀工程。下面一些狀況應該引發決策層高度重視。 一．作好項目總體規劃設計 國家（區域）電子病歷體系是一項社會性項目。任何社會性項目的生命週期主要取決於社會價值與經濟價值。若是脫離這兩種價值來設計建設項目，即使是項目很是好，因缺少驅動力建成後的生命週期也難以持久。因此在項目規劃之初就須要作好相關社會、經濟價值評估。只有這樣才能作到科學合理規劃。最主要的有：1.社會需求度，社會需求度與國家及國民基本利益的吻合度分析；2.項目總體架構設計的合理度、目標功能與結果功能吻合度的前瞻性評估；3.項目所覆蓋各種羣體（項目的實施羣體、受用羣體、國家等）是多贏仍是部分羣體贏的評估； 4.項目完成後在社會與經濟價值上是共贏仍是單贏的前瞻性評估；5.整體規劃是採用技術優先仍是實際效果優先的路線評估，及哪一個利益羣體利益優先的分析；6理論設計中存在的不肯定因素分析對項目總體影響的評估；7.項目的後續可拓展性及無障礙總體升級評估，及升級的成本分析。 二．理解誤區問題 誤區之一：電子病歷體系=醫院電子病歷系統（電子病歷醫院孤島或數字化醫院）。 〝電子病歷體系〞具有良好的社會與經濟雙重價值、〝醫院電子病歷孤島〞對醫院自身建設有價值，但對國家而言，其社會與經濟價值都很低。政府、部分醫療機構與國民的獲益來自於電子病歷體系建設中良好的數據共享實現。 真正電子病歷體系=醫院電子病歷系統+醫院外的醫學數據共享體系。醫院電子病歷系統有建設難度，但目前已沒有更多的技術瓶頸。醫學數據共享體系是目前制約電子病歷體系建設的關鍵環節。主要技術緣由在於醫學數據不一樣於其餘行業數據的特徵： 1. 醫學數據的基礎數據量、總數據量、數據增量龐大。 1）靜態基礎醫學數據與基礎銀行數據量的差別:我的銀行基礎數據僅包含我的的通常性我的信息與資金數據信息，一般數據量不會超過100B，但我的基礎醫學數據除包含比較詳細的通常我的信息外，還包含我的健康、基礎疾病相關的信息，數據量達到1KB、10KB、100KB很正常。在人數等同時，兩者的數據量差在10倍、100倍、乃至1000倍以上很正常。 2）動態醫學數據與銀行數據量的差別: 我的在銀行每次交易過程當中產生的動態數據流量一般不會超過100B；但我的在每次診療過程當中產生的動態數據流量能夠從幾KB、幾MB、幾百MB甚至能夠達到1GB，按人均每次爲1MB計算（若是包含PACS影像數據，數據量多是設定值的幾十倍、幾百倍以上），單次數據量電子病歷數據將是銀行數據的104倍以上。 3)數據總量的差別：衛生部發布的2008年中國衛生事業發展統計公報顯示，2008年全國醫療機構(不含村衛生室)總診療人次達35.32億次，平均9676710.00人次/日。若是將人次數擴大10倍，按9.67千萬人次/日計算，一家大型商業銀行全國日業務人次也按9.67千萬人次/日計算，電子病歷體系每日數據總增量將是銀行體系的103倍以上。 下面是媒體資料報道若是準確，在人數相等狀況下，電子病歷體系日數據總增量將是銀行體系數據增量的103+n倍以上。 一著名的國外網絡設備生廠商對中國一家三甲醫院的調查資料顯示，僅一天時間在該醫院電子病歷系統中PACS產生的數據量大約10GB,醫院天天數據總存儲容量約20GB ,同時PACS數據是呈幾何級數遞增。一份是關於廣州市衛生信息化建設的採訪報道：廣州軍區總醫院信息中心的主任李小華博士介紹：廣州軍區總醫院天天都會生成幾個T的海量數據，主要與PACS的應用有密切關係。目前PACS系統的數據量佔了總量的90%以上（若是總數據量平均按1TB/日，其它數據僅佔總數據量的2%計算，非影像數據總量也達到20GB/日）。廣州市紅十字會醫院的信息中心主任張志強介紹：目前紅十字會醫院在系統上「跑」的數據有幾十個G，一到PACS系統上線，數據將會以「T」來計算。若是一家三甲醫院按10G/日的數據增量計算，基本超過一家大型商業銀行每日總數據增量（按每人次操做產生100B數據量計算，商業銀行日總操做1億人次，日總數據增量=10G。） 一家大型商業性銀行全國範圍內一天總數據增量，基本等於一家三甲醫院一天總的數據增量。這種數據量的特徵決定採起常規（數據中心+網絡通訊）模式建設醫學數據共享體系的技術瓶頸，基於目前技術要解決好大面積醫學數據的傳輸，存儲、安全、容災基本沒法實現。另一家大型商業銀行良好的互聯互通體系運營維護成本基本在億元/年以上，這種高額的運營維護成本在醫療機構幾乎沒法考慮。 2. 醫院對我的醫學數據調用的峯谷特徵：按標準工做8小時/日，上下午各4小時計算；醫院門診工做負荷並不是按時間平均分配。一般規律，全部醫院在上下午（特別是上午）的前2小時是門診診療的高峯期，此時數據調用量也最大。 3. 醫學數據使用的完整性與高清晰性要求特徵:醫學數據特別是醫學影像數據的完整性與高清晰性對疾病的診療相當重要。不一樣醫生對醫學影像數據的診斷能力差異很大，數據的完整性及高清晰性能夠影響疾病的診斷。目前IT企業與醫院嘗試經過部分影像數據上傳共享的方式來解決影像數據量龐大的共享難題，理論上能夠成立，但在實際操做中將會面臨診斷水平問題。經過影像技術人員篩選後的影像數據做爲診斷參考數據提交。這種方式存在着二個問題，一是不一樣醫療機構、不一樣醫技人員診斷水平的差別；二是臨牀綜合判斷與純影像判斷的差別。很容易產生因數據不完整致使在疾病診斷中的疏漏。 4. 醫學數據在門診使用的時限性特徵：門診就診具有很強的時限性，若是調閱一份病人醫學數據須要5分鐘或更長的等待時間，這種數據共享的價值將會下降不少，在門診流量特別大的醫院甚至失去共享的價值。 誤區之二：一卡通的誤區。 電子病歷體系建設的最高目標是實如今全國範圍內醫療就診一卡通。次級目標是實如今一個或幾個省區範圍內一卡通。再次級目標是實如今一個城市或一個省級區域範圍內一卡通。目前媒體報道的一卡通，是將各醫院獨立製做的IC醫療卡變成採用一張醫療卡在同城部分或大部分醫院就診時用於身份識別與資金結算，這種一卡通模式能夠簡化就診流程、節約屢次購卡的浪費，但並不是真正意義上的醫療一卡通，它所具有的社會與經濟價值很小。真正醫療一卡通是須要創建在完善的電子病歷體系基礎上才能實現，一張醫療卡除能承擔我的身份識別與資金結算功能外（資金結算根據不一樣區域規則肯定），更重要的是經過此卡能夠在互聯互通區域的醫院內能實現無障礙調閱持卡人的歷史醫學數據。 誤區之三：區域健康檔案體系建設與電子病歷體系建設的誤區。 區域健康檔案體系，分爲包含完整電子病歷體系與不包含電子病歷體系兩種。包含電子病歷體系的最新的概念稱之爲電子健康病歷體系（EHR），是一個完善的體系，其中最核心部分是電子病歷體系建設。缺少完整電子病歷體系的區域健康檔案體系只是基於公共衛生範疇，建設難度不大，建成後的社會與經濟價值也下降不少，目前已經使用的部分公共衛生專網直報體系已承擔部分功能。單純的區域健康檔案體系與包含電子病歷的區域健康檔案體系在整體規劃、技術架構及建設複雜度上差別巨大。 三．電子病歷體系建設的主導方 電子病歷體系項目的設計建設在不一樣的國家主導方是不一樣的，主要分爲政府主導與非政府（保險業機構）主導兩大類。二者的主要區別在於：1.政府主導須要考慮國民最大限度的覆蓋，保險業機構主導只須要考慮本機構覆蓋的人羣問題。2.政府主導須要兼顧不一樣經濟地區居民基本醫療服務及醫療保障儘量平等問題，這是涉及民生的國家戰略問題；機構主導只須要解決覆蓋羣體能實現良好我的醫學數據共享，保證投資的良好回報。3.政府主導須要同時兼顧社會價值與經濟價值的雙驅動力，機構主導更注重經濟價值驅動力。4.政府主導是一項系統工程，機構主導則是一項技術工程。5.政府主導能夠經過良好的電子病歷體系建設實現對醫療資源有序逐漸從新佈局；創建起完善的國家或區域公共衛生體系，有效地展開疾病防控及流行病學調查；機構主導能夠不考慮這些功能。 中國電子病歷體系建設應該屬於政府主導，同時是多部門共同協調又有明確分工的範疇。項目涉及計劃、財政、科技、工業信息化、衛生、人力資源社會保障等部委，同時還涉及法律保障體系。不是單純的醫療與IT技術的結合。美國目前在電子病歷體系項目建設上進展緩慢，除技術緣由外還有一個重要因素就是主導問題。美國電子病歷項目起始爲非政府爲主導模式，近年逐漸過渡爲政府幹預、支持的模式，在美國電子病歷項目建設中經濟驅動力的因素遠大於社會驅動力。一個龐大的社會性項目單純靠經濟驅動力是難以作好的。美國是全球開展電子病歷最先，也是醫院電子病歷系統建設最成熟的國家，但目前區域電子病歷體系數據共享遲遲難以實現，有的地區數據共享項目停滯與下馬，有技術因素也有主導問題。這多是近年美國政府開始干預、支持、甚至最終會變爲主導的緣由。 四．利益羣體的利益平衡問題 在電子病歷項目建設中政府、國民、醫院、IT企業各利益羣體的獲益點是不一樣的。政府、國民獲益是創建在完善的電子病歷體系及良好的我的醫學數據共享基礎上， IT及相關企業的獲益是與企業可否進入項目有關，而與項目建設的好壞無直接關係；項目設計越複雜、投資越大IT企業的獲益就越高。不一樣的獲益方式致使各方趨向不一樣的技術方案與技術路線。 醫院羣體是電子病歷體系的部分投資者、使用者，又是惟一利益受損者。是電子病歷項目建設中惟一缺少經濟驅動力的羣體。完善的電子病歷體系及良好的我的醫學數據共享實現後，部分大中型醫院會由於醫療資源的有效共享而出現局部利益受損。若是醫院的經濟驅動力不解決好，即使電子病歷體系項目建設完美，投入運營後也很難得到好的效果。 五．中國電子病歷體系建設面臨的特殊性 1. 中國人口龐大的特殊狀況 第五次中國人口普查資料（2000年），中國大陸人口總數12.658億，農業人口數8.739億，佔總人口的63.91%,鎮級人口1.66億，城市人口2.926億。衛生部發布的2008年中國衛生事業發展統計公報顯示，2008年全國醫療機構(不含村衛生室)總診療人次達35.32億次，其中：醫院17.82億次(佔50.5%)，衛生院8.62億次(佔24.4%)，其餘醫療機構8.88億次(佔25.1%)。與07年比較，總診療人次增長2.00億次，其中，醫院增長1.44億次，衛生院增長0.75億次。2008年居民到醫療機構(不含村衛生室)平均就診2.7次。 統計資料代表：人口總量龐大且絕大部分人羣分佈在醫療與基礎通信設施相對落後的縣如下農村居住；總就診人次數也是全球絕無僅有的，鄉鎮衛生院的就診人次接近總就診人次的1/4。建成後的電子病歷體系若是實現絕大部分居民覆蓋，將產生天量級的醫學數據。如按目前通用的數據中心+網絡通訊實現醫學數據共享模式建設電子病歷體系，首先面臨僅覆蓋城市居民仍是最大化覆蓋城鄉居民的問題？若是是最大化覆蓋，目前狀況下基本沒法實現良好的共享；即使從此可以實現，用於數據中心及容災體系的運營管理成本將會高得驚人。 2. 醫療資源分佈不均衡 2008年中國衛生事業發展統計公報顯示，2008年底全國註冊醫療機構(不含村衛生室)26.9萬個，其中：醫院19,712個，社區衛生服務中心(站)2.4萬個，鄉鎮衛生院3.9萬個。三級醫院1,192個(其中：三甲醫院722個),二級醫院6,780個,一級醫院4,989個,未評定等級醫院6,751個。 二級以上規模醫院主要集中在縣以上的行政區域。優質醫療資源與居民人口覆蓋成反比，許多非城市人口到醫療技術較高的城市醫院就診，造成中國特有的大中型醫院看病難、部分基層醫院難以維持生存的情況。完善的區域電子病歷體系，能夠經過良好的醫學數據共享將優質的醫療設施與診療技術資源傳遞給基層醫療機構，對緩解中國目前就醫情況有幫助。若是基層醫療機構沒法融入電子病歷體系建設，沒法得到醫學數據共享帶來的益處，建成後的電子病歷體系對緩解不一樣醫院所面臨壓力基本沒有幫助。 3. 城鄉基礎通信設施發展不均衡 2008年中國電信統計公報顯示，全國98%的鄉鎮能上網、95%的鄉鎮通寬帶，全國能上網的行政村比重達89%，已有19個省份基本實現行政村「村村能上網」。 「鄉鄉有網站」項目已在安徽等8個省份試點。 縣如下農村通訊的基礎建設雖然說發展很快，但能上網與建設區域電子病歷體系對基礎設施、技術保障的要求相差很大。 六．中國電子病歷體系實現的重要價值與意義 1. 爲國家對醫療衛生資源從新合理佈局，調整醫療資源結構不均衡奠基良好基礎。 2. 良好的醫學數據共享可最大程度將優質醫療服務體系覆蓋國民，使得不一樣經濟地區的居民儘量平等享受良好的醫療服務。 3. 良好的我的醫學數據共享，能夠避免重複檢查給我的及醫保資金形成的浪費。按2008年門診就診35.32億人次、用於紙質醫療文件的消耗按人均0.5元計算，僅此一項就能夠節約17.66億元。各種影像耗材若是統計更將是驚人的數額。 4. 電子病歷規範的醫療質量評估及資金監控系統，能夠有效地控制不合理治療給我的及醫保資金形成高額的浪費。目前不合理的治療與用藥是醫療費用支出高居不下的主要因素。良好的體系加上有效的監管能夠節約的數額將是驚人的。 5. 規範的醫學數據採集、統計、分析有助於推動總體臨牀醫學的研究。 6. 完善的區域電子病歷體系（包含居民健康體系）可使區域流行病學調查作到快速、科學、準確，爲區域流行性疾病的早期預報奠基堅實的基礎，使得政府衛生部門對大面積流行病能夠作到早發現、早預防、早控制，從而節約大量的治療經費支出，減小因爲大面積流行病形成的直接與間接經濟損失。另外居民健康疾病數據的完整性，使醫生可以有效指導我的對重大疾病的早期防治，既有助於提升生存率，又能夠節省我的及醫保經費支出。 7. 電子病歷體系的經濟價值還在於造成可循環的衛生經濟模式。政府在醫療衛生經費投入總量相同的狀況下，能夠經過良好的電子病歷體系節約出鉅額費用，一部分用於補償醫院的經濟損失使項目具有持久推動動力，另外的部分能夠用於擴大對醫療、衛生、醫療保障事業的投入，使單一的投資模式變成投資—收益—擴大投資的可循環發展模式。 8. 良好透明的醫療質量評估系統，將有助於提升醫生在診療過程當中責任心與榮譽感，對提高總體醫療服務水平有幫助。 9. 因爲技術上能夠實現不可刪除、可改寫但留有痕跡等功能，有利於解決醫患糾紛時的司法處理。

建議：建議： 一. 非技術問題 1. 儘快由多部委聯合制定出完整的國家電子病歷體系整體規劃 2. 儘快制定出與電子病歷配套的相關法律 3. 同步開展醫院損失補償的研究並制定出配套的制度及可執行方案 二．技術問題 針對電子病歷體系中最難解決的區域我的醫學數據共享技術瓶頸解決方案，建議案提議者首次提出引進我的電子病歷體系的新技術實現模式。 電子病歷體系=醫院電子病歷系統+（簡化區域健康檔案病歷體系）+我的電子病歷體系 引入我的電子病歷體系主要解決 1) 做爲電子病歷體系我的醫學數據共享的載體平臺。 2) 解決基層醫療機構同步併入體系建設，解決人羣最大化覆蓋的難題。 3) 我的電子病歷的技術上可實現，使得難以實現的區域電子病歷體系建設變得可實現。 4) 雙重的數據備份體系，下降數據共享體系中數據中心+網絡通訊建設的難度。 5) 最大程度下降鉅額電子病歷數據體系運營管理成本。 6) 真正實現醫療一卡通目標。 7) 解決醫患糾紛中司法取證的客觀公正問題。

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