實習筆記 六

實習筆記 六

上午開完醫囑。會診單須要打出來讓患者去弄的啊。給29牀換了換藥，而後帶40牀去作胃鏡（寫病程時候記得寫進會診結果）。尿毒盡2號之類的醫院自制製劑，須要創建一個臨時醫囑領藥，而後長期醫囑裏打個自備表示每日的分發。補液500ml，就是500ml GNS，34牀升壓治療。

加立信抗感染，他克莫司FK506，免疫抑制劑；非布司他，降尿酸的。都有司他，略混！TM(他，免）

第三個禮拜，以前不論是不是我抄醫囑，我都旁邊抄一遍，天天記錄狀況。感受能漸漸對病人的印象變深，能回憶牀號想起患者長啥樣，以前開了什麼處方。固然交班還不熟，得明天結束以前趕忙多問。

週一早上大交班，去六樓聽。主要就是，昨日新病人幾個，一個幾個。老病人狀況，患者的現病史有表明性說說，而後前面用了什麼治療，指標症狀如何，如今什麼治療，症狀如何。新病人是否要每一個都具體說？

結合小本子回憶回憶：
59水腫正常，血糖略高，早上加了2單位，目前血壓用科素亞絡活喜，上壓150下壓50幾，因此今天加了個洛丁新10mg QD
29牀老頭，管，便祕一週，尿少，開了個尿毒盡2號，以前肺部感染腫瘤科會診結果沒出的
31牀今天下午作了左手動靜脈人工內瘻重建術。
30牀是21號穿刺的？樓，以前住院病歷我寫得
45牀蔣仍然傷口痛，不知能不能作長期管，看什麼指標？
44牀激素改口服了。
42牀預計後天能出院。
41牀四川男孩前面作了24h血壓監測，發現血壓高，加了洛丁新 5mg QD，具體治療方案還得看王院長怎麼搞，是個FSGS，好像預後不太好。
40牀上午胃鏡查出來沒有潰瘍，以前OB陰性，可是血色素降得快，好像是真菌感染。下午作了個深靜脈穿刺置管術（動脈內側旁開1.5cm左右），帶教老師住院醫，手略抖！
37牀是個痛風的。
34牀血壓低，衝管的啥？今日胃口改善，昨夜夜尿2次，白天3次，要問超濾量
32以前作了內瘻的，CKD4~5期，前天晚上血透2h，血透前胰島素沒有減半，結果很是乏力


中午以前又問了個病史，回憶下問病史的思路。括號內容爲如今補充。

核心：圍繞主訴展開，詢問關鍵的激素、免疫抑制等治療展開，關注腎穿與否，關注治療先後尿蛋白肌酐等指標變化，症狀的緩解與否，控制狀況。

什麼緣由來住院？尿蛋白高
多久了？有段時間沒複查，一個月前複查發現的
有什麼症狀，有沒有水腫，有沒有小便泡沫尿（血尿）？乏力
最先何時開始有這個病的？2012年，當時腳腫，瑞金醫院看了，作了腎穿，IgA腎病，CKD3期
當時出院小結能看下嗎？
當時肌酐、24h尿蛋白多少？200多，9克多
當時你吃的什麼藥？7顆激素
還有別的什麼藥記得清楚嗎？出院小結裏有
（翻出院小結、檢查單）用了他克莫司（3mg q12h）？是的
尿蛋白轉陰過嗎？一直2+
水腫怎麼樣了？一直都有點腫
到如今都有點腫？是的
最近的尿蛋白、肌酐怎麼樣了？5月23號，24h尿蛋白3.29，肌酐233
也就是說肌酐從過去130多到如今200多？是的，一直200左右，最低130多。
（腎病理，是個FSGS）
最近有過感冒嗎？沒有
（開始問通常狀況，神清精神軟）
小便次數怎樣（有沒有尿頻尿急尿痛）？正常，就是有點尿不盡
夜尿多嗎？正常
大便次數怎麼樣？質地正常嗎？正常
胃口怎樣？
這幾年體重有沒有什麼變化？沒有
睡眠怎樣？能夠，就是夢多，比較乏力
有沒有其餘的症狀，好比關節痛、紅疹？膝關節痛
何時痛的？怎麼痛的？一個月前，痠痛
（開始問既往史、我的史）
有手術、輸血過？沒有
或者外傷？沒有
有沒有肝炎之類的傳染病？沒有
（有沒有高血壓、心臟病、糖尿病）？
你的出生地是在哪？長期居住在哪？（要問到縣）
（職業？嗜好？）
何時結婚的？23歲
（女性：足早流存，月經初潮、量、痛、規則、持續、週期）
如今小孩多大了？大兒子17，小兒子9
父母有沒有什麼糖尿病高血壓之類的？父親還好，母親高血壓、冠心病
兄弟姐妹（幾個），身體健康嗎？
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而後要了以前資料，兩次瑞金醫院的出院小結、門診病歷、以及12年至今的檢查單（一釐米厚）。發現去年開始來市中門診，而後年末以後沒有再治療。1個月前又有檢查單。因而又去問了：
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你當時是去年3月來這裏看的嗎？什麼緣由來這裏？上海那裏控制得怎麼樣？是的。當時西藥一直控制着，我想中藥能不能看好，有朋友說陳比較好……
朋友介紹你來看陳主任？是的
那我看你年末就沒有檢查單了，是否是以後就沒有去看了？是的，當時吃了中藥，感受也是差很少控制着指標，後來就沒去再看了，我就本身吃西藥。
（吃的什麼藥？）
而後上個月來複查是什麼緣由，水腫仍是什麼？不是，就是好久沒來了想複查下。
那你住院是什麼緣由？指標過高了？是的。建議我住院。

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明天得問問題，隨便看看：
原發性高血壓
病因：遺傳、環境（飲食、精神）、體重、藥物、SAHS；
發病環節：交感亢進；腎性水鈉瀦留；RAAS系統激活；膜離子轉運異常（鈣泵下降、鉀鈉缺陷、膜通透性加強）；胰島素抵抗
診斷：140/90，2級160 100 3級180 110
治療原則：改善生活行爲：控制鹽脂肪菸酒、運動、體重、補鉀補鈣；2級以上或合併糖尿病併發症，不能經過生活行爲控制的，降壓治療。控制到140/90，併發症130/80，老年140~150，舒張壓65~70 to 90
藥物：
    利尿劑：噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿，痛風禁用，輕中度，保鉀不適合於ACEIARB合用，腎功能不全用袢利尿劑
    betablocker：beta1 beta12 alpha，洛爾。經過抑制RAAS和中樞，血流動力學，強力迅速，下降心率，胰島素抵抗，掩蓋低血糖，哮喘禁用
    CCB：分爲二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平爲表明，後者有維拉帕米和地爾硫卓。加快心率，面紅，下肢水腫。抗AS
    ACEI：普利。改善胰島素抵抗，減小蛋白尿。乾咳。
    ARB：沙坦。
    其餘還有：交感抑制：利血平、可樂定；擴張：alpha1阻滯：唑嗪（反作用多，常複方用）
併發症的降壓：
    腦血管：ARB ACEI CCB 利尿
    冠心病：穩定性心絞痛：BB ACEI CCB 心梗：BB ACEI預防心室重構，儘可能長效
    心衰: 無症狀BB ACEI，有症狀 ACEI 利尿或ARB BB
    慢腎衰：三種及以上治療，早期ACEI ARB，晚期反而能致使腎功能惡化
    糖尿病：1型腎出問題前血壓正常，2型較早伴隨高血壓。2種以上藥物。ARB ACEI CCB 小劑量利尿劑。ACEI ARB延緩糖腎進展
頑固性高血壓（待看）

6.27