電子病歷編輯器功能點六級試題庫

袁永福

2014-8-25

 

本文檔列出了電子病歷編輯器一些常見的功能點需求清單，每一個功能點有一個滿分值，根據功能點的知足狀況打出一個不超過滿分值的有效分值參與累計總分。整個題庫總滿分是150分。

本題庫僅僅針對於電子病歷編輯器功能點，不涉及醫院信息化的其餘方面的技術和管理知識，本題庫爲我的編撰，僅供參考，若有謬誤，歡迎指正，聯繫郵箱28348092@qq.com。

 

第一部分：《電子病歷功能規範》

中華人民共和國計衛部（前衛生部）制定的《電子病歷功能規範》是中國建設電子病歷系統時須要遵照的基礎性的政府指導規範，至關於電子病歷系統的憲法。據此編輯器支持的功能點建議以下：

序號	電子病歷功能規範條款	說明	滿分
1	第九條第二點：對電子病歷數據的建立、修改、刪除等任何操做自動生成、保存審計日誌（至少包括操做時間、操做者、操做內容等），並提供按審計項目追蹤查看其全部操做者、按操做者追蹤查看其全部操做等功能。[袁永福原創]	在保存電子病歷文檔時，編輯器能在文檔中保存當前操做員的編號、姓名、保存時間、說明信息等內容，屢次保存將產生多條歷史記錄。	3
2	第十條第一款第一點：支持對各類類型的病歷資料的轉換、存儲管理，並採用公開的數據存儲格式，使用非特定的系統或軟件可以解讀電子病歷資料。	禁止對文檔進行第三方不可解密的加密，有這種行爲可考慮一票否決。 建議能完整的保存爲XML格式，而且能從XML格式完整的再現文檔所有內容，而不是一部分文檔內容。 能夠導出爲RTF/HTML/PDF格式。	5
3	第十條第一款第五點：具備電子病歷數據備份和恢復功能；當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。	文件格式提供向上和向下兼容性，新版本的編輯器能加載舊版本保存的電子病歷文檔。舊版程序也能部分的加載新版本格式的文檔。	2
4	第十條第二款第一點：以適當的方式保存完整醫療記錄，可以以原有樣式再現醫療記錄。	編輯器能加載電子病歷文檔並能完整的展示出來。	1
5	第十一條第一款第一點:對電子病歷設置保密等級的功能，對操做人員的權限實行分級管理，用戶根據權限訪問相應保密等級的電子病歷資料。受權用戶訪問電子病歷時，自動隱藏保密等級高於用戶權限的電子病歷資料。	支持加密顯示文檔內容。好比病人姓名【王小二】顯示爲【王*二】	1
6	第十三條: 爲患者建立電子病歷，必須賦予患者惟一的標識號碼，創建包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確保患者的各類電子病歷相關記錄正確地與患者惟一標識號碼相對應。	建立和維護患者標識號碼是應用系統的功能。能夠考慮編輯器支持向電子病歷文檔插入自定義附加數據，這些數據就能夠是患者標識號碼等信息。這樣病歷文檔就能和患者編號相對應了。	1
7	第十四條第一款第一點：爲患者（含急診或其餘狀況下身份不肯定的患者）建立電子病歷並賦予統一編碼的惟一標識號碼功能，經過該標識號碼可查閱患者的電子病歷相關信息。	推薦電子病歷文檔中能附加患者號碼，這樣病歷文檔就能和患者編號相對應了。	1
8	第十四條第一款第二點：爲每位患者電子病歷建立惟一的主索引，並記錄患者基本信息（應當至少包括患者姓名、性別、出生日期、常駐地地址等），並可以對患者基本信息進行必要的修改、補充和完善。	患者基本信息應該是應用系統維護。 電子病歷文檔中能夠插入對這些數據的引用，推薦編輯器在加載文檔時能更新這些引用，從而得到和顯示應用系統中最新的患者信息。	1.5
9	第十四條第一款第三點：提供電子病歷主索引自動查重功能，按照患者基本信息記錄對系統可能存在的重複記錄給予提示並由人工確認。	電子病歷文檔能附加上主索引編號，應用系統據此能實現該功能。	0.5
10	第十五條：提供電子病歷自動查重功能，可以將同一患者的多重電子病歷與該患者惟一標識號碼進行關聯，經過惟一標識號碼可查閱患者的電子病歷相關信息。	電子病歷文檔可附加患者標識號碼，應用系統能夠據此實現該功能。	0.5
11	第十九條第二點：提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術及操做名稱的功能。	建議可使用下拉列表的方式輔助快速錄入診斷等具備大量可選項目的數據，也能夠用自由文本方式進行錄入。	1.5
12	第二十條第一款第二點：提供以自由文本方式錄入診斷、手術及操做名稱的功能。	支持自由文本方式錄入。	1
13	第二十條第二款第二點：提供爲臨牀試驗病例、教學病例等特殊病歷資料進行標識的功能。	建議病歷文檔支持附加任意數據，應用系統能夠據此實現該功能。	1
14	第二十三條第二點：提供住院病歷建立信息補記、修改等操做功能，對操做者應當進行身份識別、保存歷次操做印痕、標記準確的操做時間和操做者信息。	要求電子病歷文本操做印痕的保存和顯示，能記錄操做時間和操做信息，操做的電腦的IP地址等。	1
15	第二十四條第一款第一點：支持各種型病歷資料錄入與編輯的功能。		1
16	第二十四條第一款第二點：提供按照病歷類型、內容和要求，根據電子病歷系統中相關數據，自動生成住院病歷部份內容的功能。	編輯器提供接口，應用系統能夠根據須要從多個文檔中抽取部份內容，而後組成一個新的病歷文檔。 也可直接修改病歷XML文件，向其中填充數據。	1
17	第二十四條第一款第三點：提供自由文本錄入功能。	建議提供仿MS Word的用戶體驗，能自由錄入文本。	1
18	第二十四條第一款第四點：提供在住院病歷指定內容中複製、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止複製、粘貼非患者本人信息的功能。	編輯器能在病歷文檔中附加患者標識信息，並提供接口，在複製粘貼操做中提供數據過濾的功能，應用系統據此實現該功能。	3
19	第二十四條第一款第五點：提供模板輔助錄入功能，能夠按照住院病歷類型、疾病病種選擇所需模板；模板內容應當符合該疾病現有診療指南、規範要求。	建議編輯器可以在一個病歷文檔中完整的插入另一個病歷文檔的內容，從而實現病歷文檔模板功能。	1
20	第二十四條第一款第六點：提供爲醫療機構定製各種型住院病歷默認樣式的功能，默認樣式包括紙張尺寸、字體大小、版面設置等。	支持頁面設置，支持自定義紙張大小，支持信紙樣式的網格線。 能支持POS打印最好了。	2
21	第二十四條第一款第七點：提供暫時保存未完成住院病歷記錄，並受權用戶查看、修改、完成該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認完成並記錄完成時間的功能。	電子病歷文檔能夠附加數據，應用系統能夠向病歷文檔附加操做狀態數據，據此實現該功能。	1
22	第二十四條第一款第八點：提供住院病歷記錄雙簽名功能，當由實習醫師、試用期醫務人員書寫病歷時，應當通過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改，並保留書寫者與審閱者的雙簽名。	編輯器提供痕跡保留、審閱標記等功能，應用系統據此實現改功能。	1.5
23	第二十四條第二款第一點：提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫囑信息、輔助檢查報告、生命體徵信息等相關內容的功能。	編輯器能在電子病歷文檔中插入對外部數據的引用和綁定。編輯器加載病歷文檔時能從應用系統得到數據更新文檔中的引用，從而在文檔中顯示應用系統中最新的數據。	2
24	第二十四條第二款第三點：提供結構化病歷記錄項目內容合理性檢查與提示功能，包括項目獨立檢查和項目之間、項目與患者我的特徵間的相關性檢查。	編輯器提供對文檔輸入域的自動的和手動的數據校驗功能,應用系統據此實現該功能。	2
25	第二十四條第二款第四點：提供包含展示樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能。	編輯器提供所見即所得的文檔內容編輯界面，顯示和打印結果同樣。	1
26	規範第二十四條第三款第一點：提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數據並進行編輯的功能。	編輯器支持在文檔中插入圖片、表格，表格支持單元格的任意橫向合併和縱向合併，支持表格套嵌表格，支持表格標題行。	3
27	第二十四條第三款第三點：提供經常使用術語詞庫輔助錄入功能，術語詞庫包括症狀名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術名稱、護理常規名稱等.	建議編輯器的文本輸入域具備下拉列表方式輔助快速錄入的功能。系統可使用開發接口填充本身的列表數據。	1.5
28	第二十四條第三款第四點：提供結構化（可交互元素）模板輔助錄入功能，並在病歷記錄中保留結構化模板造成的結構。	編輯器支持結構化的存儲，輸入域的內容能和其餘普通文本內容區分開來。	2
29	第二十五條第一款第一點：提供病歷記錄的修改和刪除功能，並自動保存病歷記錄修改的痕跡；對已確認完成的病歷記錄進行修改時，系統自動記錄修改內容、修改人、修改時間。	編輯器支持痕跡保留功能，應用系統能夠據此實現該功能。	1.5
30	第二十五條第一款第二點：對病歷記錄按照用戶修改權限管理的功能，容許上級醫務人員修改下級醫務人員建立的病歷記錄。	編輯器支持三級查房權限控制，上級醫師能修改下級醫生錄入的內容，下級醫生只能看上級錄入的內容，不能修改上級的內容。	2
31	規範第二十五條第二款：提供病歷記錄禁止修改的設置功能。	編輯器控件能夠設置爲內容只讀，能夠實現該功能。	1
32	第二十六條第二款第一點：提供建立結構化模板功能，結構化模板至少包含單選項、多選項、必填項、填空、不可修改文本等元素。	編輯器支持單選、多選、必填項、填空、不可修改文本等功能。	2
33	第二十六條第二款第二點：提供模板中定義自動宏替換元素功能，宏替換元素可用於在病歷記錄中常常出現的患者姓名、性別、主訴等內容。	病歷文檔的輸入域支持綁定到數據源，應用程序也能夠編程方式設置文檔輸入域的內容。	2
34	第二十六條第二款第三點：提供結構化模板中，對結構化元素設定錄入方式、取值範圍、校驗規則等屬性功能。	編輯器支持訂製的錄入方式、取值範圍和數據校驗。	1.5
35	第四十二條第一款：提供可瀏覽患者各種電子病歷內容的獨立軟件。[袁永福原創]	應用系統在編輯器的支持下便可實現該功能。	1
36	第四十三條第三款第二點：提供與病歷數據同時展示相關修改痕跡信息的功能，至少包括修改時間、修改人、修改內容等信息。	支持痕跡保留功能。	1
37	第四十四條第一款第一點：提供將電子病歷中的各種醫療記錄進行紙張打印的功能，打印格式符合衛生行政管理部門對紙質病歷的相關要求。	支持頁面設置和打印。	1
38	第四十四條第一款第二點：提供電子病歷記錄按照最終內容（不含修改痕跡）打印的功能。	支持整潔打印。	2
39	第四十四條第一款第三點：提供電子病歷打印預覽、接續打印功能。	支持連續打印。	3
40	第四十四條第二款第一點：提供將一次就診的病歷資料所有或部分進行批量打印的功能。	支持將多個文檔放在同一個打印預覽界面中顯示和打印。	2
41	第四十四條第三款第二點：提供將電子病歷中的各種醫療記錄以電子文件格式導出的功能。	能將文檔保存爲XML。 建議還能導出RTF、HTML、PDF格式。	1

 

第二部分：其餘建議功能點

根據實踐，其餘的電子病歷業務應該關注的編輯器功能點有：

序號	編輯器功能需求	說明	滿分
42	單元格表達式：支持相似EXCEL的單元格表達式，表達式中能夠引用同表格中的單元格數值，也能夠引用文檔中其餘表格的單元格的數值。例如「A1=A2+A3+A4」。 該功能應用於醫學量表，經常使用於康復醫學或精神心理醫學	建議爲編輯器內置功能，院方無需編程而自定義公式。	2
43	單元格上下邊框線顏色 很多醫院的護理記錄要求能設置單元格的上下邊框線的顏色，以下圖所示：   這裏，帶有小結性質的表格行上下邊框線爲紅色。特別的這個表格行是一頁的最後一行或者第一行時仍然保持這種顯示效果。 這樣符合一些省市的護理文檔的書寫規範。		1.5
44	單元格縮小字體填充。當內容稍微多些時，自動縮小字體來避免換行。 這樣能改善病歷文檔的顯示效果。		1
45	固定表格行高度。表格行內容即便不少也不自動撐高。 一些病歷文書標準中每一頁中顯示的內容及位置是固定的，須要此功能。好比RIS/PASC報告單。		2
46	支持表格第一行或者前幾行做爲標題行而在後面的頁面中重複出現。		1
47	支持單元格橫線，支持單元格橫向合併和縱向合併。		1
48	支持表格套嵌表格。		1
49	單元格內部文本行網格線功能。 經常使用於護理記錄文檔展現和打印。知足醫院對護理記錄的網格線功能要求。		1
50	可容許或禁止用戶使用鼠標拖拽操做來修改表格行的高度或表格列的寬度。		1
51	可容許或禁止某個表格行啓用痕跡保留而另外的表格行不啓動痕跡保留。 編輯護理記錄等內容時須要。		1
52	級聯模板功能。好比在這裏，當用戶選擇了「吸菸」，則後面的詳細描述吸菸的文本片斷將顯示出來。以下圖所示：   當用戶選擇了「不吸菸」或者爲空時，後面的詳細描述吸菸的文本片斷將自動隱藏掉。以下圖所示：   這個過程是可逆的，也就是說，當後面文本片斷隱藏後，若用戶再次設置「吸菸」值，則後面的那段文本又顯示出來了。 該功能能有助於提升病案內容質量。	建議爲編輯器內置功能，無需編程，甲方人員自行定義。	2
53	文檔禁止打印功能。文檔即便導出爲本地文件，使用病歷瀏覽器也不能打印。 這是對病歷文檔使用管控的基本要求。		1
54	文檔內容過濾功能。 用於限制不一樣病人的病歷之間的內容複製。經常使用於病歷質控。		1
55	跨程序顯示覆制功能。 好比Word中的內容不能複製到編輯器中。並且粘貼時若是來自有Word數據則還提示用戶沒法粘貼，這樣能避免醫生誤解。 這個功能經常使用於病歷行爲質控。		1
56	違禁關鍵字。好比男性病人文本中不能出現「子宮、月經」等字樣。 爲病歷內容質控的標配功能。		1
57	用戶修改痕跡列表。用一個列表列出單個文檔中全部的修改痕跡信息。 經常使用於病案室對病歷質量的判讀，以及病歷的教學。		1
58	服務器時間差問題。 服務器時間和客戶端時間常常出現差異，須要技術手段彌補這個時間差。強制機器時間同步並不是最優方案。	提供內置功能來彌補這個時差而無需強制同步本地機器時間。	1
59	自定義輸入對話框。 好比輸入診斷，須要調用HIS系統的診斷輸入對話框。這樣將診斷文本插入到文檔中，並且診斷信息插入到HIS公司本身的診斷數據表中。		1
60	內容同步複製。文檔中編輯一個輸入域的內容後，能實時的複製到其餘的輸入域。		1
61	編程控制插入點位置。 能用代碼設置插入點跳到某個輸入域、某個單元格之中。能讓程序輔助提升病歷輸入速度。		1
62	輸入域焦點快速切換。 可以使用Enter或者Tab鍵讓光標在各個輸入域之間依次切換。這能提升病歷輸入速度。 符合一些人員的操做習慣。		1
63	少數輸入域不參與快捷鍵焦點切換 文檔中少數輸入不參與Enter或Tab鍵而執行的快速輸入域焦點切換。 符合一些人員或者業務場景的操做習慣。		1
64	各個輸入域內容之間存在列表項目聯動關係。 好比【省】【市】【縣】		1
65	突出顯示輸入域。 好比紅色文字顏色突出顯示內容不能爲空的輸入域。提升醫生對病歷的總體把握能力。		1
66	輸入域內容支持。 好比用戶不能直接修改輸入域內容，而必須使用下來列表選擇項目的方式來設置輸入域內容。 這能輔助提升病歷內容質量。		1
67	輸入域多選下拉列表分隔字符設置。 好比選擇了多個項目而設置的文本內容爲「項目1，項目2，項目3」，也能夠爲「項目一、項目二、項目3」，這其中的分隔字符是能夠配置的。 這能符合某些人員或者業務場景的病歷書寫規則或習慣。		1
68	多選列表中按照勾選時間排序輸出列表內容。 好比列表項目有「項目」1，「項目2」，「項目3」，則在列表中用戶首先勾選「項目2」，而後勾選「項目1」，則設置的病歷文本內容爲「項目二、項目1」，而不是「項目一、項目2」。 這能符合某些人員或者業務場景的病歷書寫規則或習慣。		1
69	輸入域下拉列表的內容能夠來自數據庫，例如   這個列表內容來自HIS庫，數據庫裏改了，這個列表內容也要更新。		1.5
70	支持彈出式方式輸入時間日期數據，好比 或者 這能提升數據輸入準確度。		1
71	能夠設置輸入域彈出式列表的操做方式。 好比能夠設置鼠標單擊、雙擊、右擊、得到焦點或者某個快鍵鍵或者上述方法的某種組合來彈出選項列表。 這能符合某些人員或者業務場景的病歷書寫規則或習慣。		1
72	能夠設置輸入域內容的校驗規則。好比最大值、最小值、最大長度、最小長度、不得爲空、必須爲數值格式、必須爲時間日期格式等等。 這能提升病案內容質量。		1
73	限制某個區域中只能輸入文字或者只能插入圖片等等內容限制。 這能提升病歷文檔的內容規範程度，有助於後臺程序處理文檔時的穩定性。		1
74	設置輸入域爲固定寬度，即便內容很少也要佔據排版位置。例如 姓名：【張三                         】   性別：【男】 主訴：【頭疼2天                                  】 更進一步的，某些時候，當輸入域內容不少時，輸入域仍然保持固定寬度，內容能夠橫向滾動顯示一部分，超出的內容不顯示，但仍然存儲在文檔中。		1.5
75	設置某個輸入域、某個單元格或者某個表格內容只讀。 這有利於提升病歷文檔的內容符合規範，減小醫生誤操做。		1
76	框架性內容保護 好比能保護「主訴」，「現病史」，「過去史」等病歷組成內容的標題文本不被刪除。 這有利於提升病歷文檔的內容符合規範，保護文檔大的框架結構不遭破壞，減小醫生誤操做。		1
77	自定義數據源綁定 文檔中的輸入域能綁定HIS庫中的任意表和字段內容。		1
78	DOM文檔內容編程接口。 好比查詢醫囑數據，使用代碼動態生成文檔表元素，輸出醫囑執行清單文檔等。		0.5
79	文檔中嵌入第三方組件。 好比文檔能夠做爲容器，嵌入編程開發的醫囑編輯器等用戶控件，這樣醫生寫病歷是不用來回切換界面，在同一個界面中執行診療數據錄入，提升工做效率。		1.5
80	自動插入圖片或文字。 能程序後臺插入圖片。好比使用編程的方式自動的把病人關聯的超聲圖片或者檢驗報告文本插入到文檔的指定位置處，而無需醫生手工操做（通常的手工操做爲從RIS導出圖片到桌面上，再從桌面上插入圖片到文檔中）。這能方便醫生操做，避免錯誤。		1.5
81	自定義對話框。好比自定義插入圖片對話框，裏面的可選圖片來自RIS/PASC系統，而不是電腦中的圖片文件。 這能簡化醫生操做，提升工做效率。[袁永福原創]		1
82	要求能修改編輯器UI樣式風格符合整個應用系統的UI樣式風格。 好比編輯器內部是淡藍色的主題色，而應用系統爲淡綠色的主題色，或者採用Metro風格。結果二者不同，影響總體UI效果。 若是UI樣式一致則更能體現系統的完整性和專業性。		1
83	控件事件。好比光標位置改變事件、文檔內容改變事件、文檔內容校驗事件、鼠標事件、鍵盤事件、特定輸入域得到焦點事件、文檔加載事件、文檔打印事件、OLE拖拽事件等等。		0.5
84	同級醫生內容操做權限控制。 能夠容許和禁止醫生能夠刪除和修改其餘的同等級醫生的書寫內容。 這根據醫院和科室具體的要求而靈活設置。		1.5
85	有選項能決定用戶能物理刪除本身曾經輸入的內容。例如用戶「張三」曾經輸入一段文字保存後在被其餘高權限的用戶修改掉了，而後「張三」再次登陸來打開文檔修改此前由本人輸入的內容。若選項值爲true，則此時進行的是物理刪除，不會留下任何痕跡；若選項值爲false，則此時進行的是邏輯刪除，會留下修改痕跡。 能夠容許或禁止這種行爲特性。這能根據醫院或科室具體要求而靈活設置。		1
86	圖片編輯器中的二維矢量標記能重複編輯。 極可能醫生無法一次性肯定圖片上附加的矢量標記，此時須要能再次打開圖片編輯器對矢量標記重複選中編輯。 該功能能夠提升HIS系統的用戶體驗。		1.5
87	圖片編輯器中列出科室經常使用文字，使用拖拽的方式快鍵新增標記。 好比對於眼科，圖片編輯器旁邊有一個列表，列出了「左眼」、「右眼」，用戶能夠拖拽文字往圖片上新增文字標籤，而無需用戶手動插入並輸入文本，提升醫生工做效率。		1
88	自動換行視圖模式 能實現相似Windows記事本的自動換行視圖模式。 這個功能能夠充分利用較窄的用戶界面空間。		1
89	支持二維條碼	高大上的功能。	0.5
90	無極縮放，能在編輯和打印預覽的時候無極縮放。		1
91	區域選擇打印 能夠在文檔中用鼠標框中一個矩形區域，只打印矩形區域中的內容。補充打印診斷時使用。		1
92	文檔能夠加批註，批註自己也是有權限控制的。		1
93	支持在文檔左邊顯示樹狀的文檔結構圖，使得用戶能快速定位內容。		1
94	支持一種視圖模式，在該模式下，光標只能在輸入域中移動，不能跳出輸出域外頭，這能保護文檔中框架型的內容。		2
95	文檔兩邊對齊，文檔右邊緣內容對齊，不得良莠不齊。		2
96	能截屏的方式插入圖片。操做相似QQ聊天框的截屏功能。 好比同時打開電子病歷系統和PASC系統，使用該功能能很方便的將PASC系統中的圖片任意部分的內容複製到病歷文檔中。		2
97	能夠在文檔中插入成組的單選框或者複選框，也能打印處理。		1
98	能夠在作模板的時候設置指定區域內容只讀，好比整個表格、特定表格行、特定單元格、指定輸入域等等。		2
99	文檔母版的功能。 例如醫院統必定義一個母版文檔，包含了固定的頁面設置、頁眉和頁腳內容。其餘全部的文檔都自動套用母版文檔中的頁面設置和頁眉頁腳內容，只要修改了母版文檔，全部文檔加載時都自動更新。 這有助於醫院文檔的規範化標準化和維護方便。		2
100	特定頁碼功能，能實現不連續的頁碼輸出。 好比兩個不一樣特護單順序頁碼打印‍ 通常特護單：1,2,3,4,5,16,17,18,19 ICU特護單：6,7,8,9,10,11,12,13,14,15		1

 

第三部分：其餘建議關注點

序號	編輯器功能需求	說明	滿分
101	版權。 編輯器版權必須清白，必須明確說明，不得隱瞞，包括軟件是否基於開放源代碼的，是否含有第三方軟件等等。		2
102	編輯器和EMR系統平臺的一致性和將來升級的方便性。[袁永福原創] 好比EMR/HIS是.NET開發的，建議編輯器也是.NET的。		1
103	文檔的加載速度和保存速度。		2
104	處理超過100頁文檔的運行性能。		2
105	同時打開20個文檔的運行性能，佔用內存量。		2
106	程序運行文檔，不能出現沒法解決的病歷文檔數據丟失。		3
107	軟件部署方便，系統運行環境配置和維護簡單，不推薦用硬件加密狗之類的。		3
108	具備自動下載自動更新的功能。	這個大多和應用系統相關	1