醫院六級電子病歷建設思路及要點

產生背景

  在醫院電子病歷信息化發展的過程當中，前後經歷了紙質病歷、電子病歷、結構化電子病歷以及具備全醫療過程管理能力的電子病歷四個階段。臨牀業務需求質量的逐步提高，標準規範的逐步細化，互聯網+戰略的落地實施，無疑對目前電子病歷的發展產生了推波助瀾的效果。

  從2009年開始，國家陸續出臺了不少關於電子病歷的標準規範，例如《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》、 《病歷書寫基本規範》、 《電子病歷系統功能規範》等，在2011年末，我國出臺了《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(試行)》，標誌着我國電子病歷行業的發展登上一個新臺階。

  2015年初，衛計委規劃和信息司司長侯巖表示：「反對國內醫療機構參與國外機構組織的營利性評測活動」，矛頭直指HIMSS，一時間，圈內譁然。醫院電子病歷的應用分級建設，立即成爲國內醫院信息化發展的新熱點。

六級病歷概述

   在電子病歷應用水平分級標準中，一共有0-7八個等級，一個醫院能夠獨立達到的最高等級是六級，七級須要實現多家醫療機構間的數據共享。本文主要以病歷六級建議作論述。如下表格中列出了電子病歷八個等級的要求及核心內容。

  0-2級隸屬數據的採集，3-5級衍生爲數據共享，6級涵蓋智能醫療決策支持。其中六級病歷的兩個核心思想分別是：閉環的數據管理以及智能全醫療診療決策支持。

  六級病歷包含醫院管理9大角色，37個大項，218個項目，447個細項。因項目及細項內容較多，這邊不一一列舉，詳情可參閱《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準》。如下表格中爲9大角色及37個大項。

分級建設思路

  從以上表格中，不難看出，六級電子病歷涵蓋了環境基礎建設、數據採集、數據共享和管理、以及智能醫療數據的分析和對臨牀業務的質量把控等等。

整個電子病歷分級建設中，能夠參考「三步曲」的建設思路。

  第一步，基礎環境建設，這其中包含醫院網絡基礎設施建設、醫院信息化硬件建設（包含不限於服務器、防火牆、網絡設備、網絡線路、UPS、網閘、PC端、打印機、掃描槍等），構建醫院基礎的軟件運行環境。同時，在基礎環境建設中，基於電子病歷爲核心的EMR、HIS、PACS、PASS、LIS、RIS、手麻等主流基礎臨牀業務系統也要進行部署建設。尤爲在EMR、HIS的選擇上，儘量選擇同一家軟件提供商。這樣的考慮是基於六級基本功能實現中對醫囑下達與病歷書寫同屏操做的要求。

  第二步，數據共享建設，這裏要提到兩個概念，數據中心以及集成平臺，將醫院多元化產品進行數據統一（數據中心）以產品間接口規範處理（集成平臺），構建以患者爲中心的數據主索引，保證數據的統一性，數據的惟一性，數據的安全性。

  在這個階段，要進行各系統數據間的交互，實現EMR系統對各業務數據系統的整合，包含不限於：醫囑、檢驗、檢查、牀旁護理、輸血、心電、院感等等。

  第三步，閉環管理建設及智能醫療決策支持。

  閉環管理做爲貫穿整個業務的核心要點，不管是用藥、檢驗、檢查、治療、手術、輸血，都要嚴格使用PDCA閉環管理思想，業餘過程當中的每一個重要節點都要實現數據管理，作到流程控制，安全診療。通常來講，閉環管理，須要結合移動端設備或牀旁設備配合完成，經常使用的有PDA、安卓手機、平板電腦、IPAD等等。

    閉環管理中有一個重要的點「全預定」，對檢查、檢驗、治療等實現全預定管理，下降醫院患者就診過程的複雜性，簡化就診流程。

    智能醫療決策支持，也就是咱們俗稱的「知識庫」。經過對重要診療環節進行警示、提醒、預防、建議、阻止，並及時反饋與臨牀業務，包含不限於醫囑下達、護士執行醫囑覈對、藥房配藥覈對等。實現安全診療，下降醫療風險，提升患者滿意度。

總結

    固然，醫院總體的分級建設還須要作好頂層設計，從上到下；具體到各角色及各項目的功能落實中，須要從下到上；從國家標準、規範出發，優化醫院總體業務流程；從臨牀應用的角度去探索功能要求的意義，從醫院決策管理去優化醫院管理體制，規範醫療質量控制體系，下降醫院風險，對患者提供更高效、安全的醫療服務。

    電子病歷分級的建設，不只能夠增長了醫院在信息整合、共享利用方面的能力，並且提高了醫院對就診全過程診療質量及風險的管理能力，有利於醫院對患者的安全保障、對管理者的高級決策支持、對學科建設的科研支持。對醫院質量體系建設及學科建設，有重大做用。

    還有一點值得注意，電子病歷的應用分級核心要點是應用，重點考察各項目點在醫院的實際應用狀況，而非僅對系統的功能考察。因此醫院在建設的過程當中，必定要注意結合醫院自身的業務和管理特色，在現有的基礎上進行業務管理優化、以及對臨牀業務的智能決策，經過信息化規範管理。相信不久的將來，我國醫院信息化發展會再上一個新的臺階！