第六章 遠程醫療與分級診療協同服務平臺

6.1 遠程醫療與分級診療協同服務平臺

國家所倡導的四種類型的醫聯體，不管哪一種類型的醫聯體內部都存在大量的遠程協同業務，如病例會診、各類診斷、疑難病例討論、技能培訓等業務，這些業務不可能採起十幾年前專家、醫生和學生彙集在一塊兒開展，只能採起遠程醫療技術承擔這些跨地區、跨機構、跨學科之間的業務活動。在當今現有的信息技術條件下，徹底能夠知足上述業務的技術條件。在這種背景下，遠程醫療與分級診療協同服務平臺誕生了。實現分級診療的方式有多種方式和形式，本章重點闡述業界廣泛採起的技術手段和模式。

首先，該平臺具備豐富的業務功能，知足四種醫聯體成員之間通用業務的須要，如醫療機構之間的遠程教學業務（遠程教育培訓、遠程疑難病例討論、遠程教學查房、遠程手術示教、遠程學術會議等）、醫療機構之間爲患者開展的遠程醫療業務（遠程病例會診、各種遠程診斷（影像、心電、病理等）、遠程重症監護、遠程手術指導）、遠程轉診服務等業務功能。其次，爲了進一步拓展業務面，知足不一樣類型醫聯體業務須要，如醫療機構直接爲患者開展的醫療健康諮詢和問診服務，爲醫聯體內部醫療機構之間聯合開展健康管理和醫療服務。利用可穿戴設備爲慢病患者開展實時健康監測服務等業務類型。再次，引進人工智能技術，爲基層醫療機構開展機器人問診、疾病診斷等服務。引進虛擬混合現實技術，開展手術環境下仿真培訓等。

6.2 平臺的開發與建設

創建遠程醫療與分級診療一體化協同服務平臺（如下簡稱「遠程醫療協同平臺」），主要解決六個方面的問題，一是遠程視頻創建，包括電「點對點」視頻、「一點對多點」、「多點對多點」；二是患者病歷資料獲取；三是患者病歷資料管理；四是病歷資料的遠程瀏覽；五是業務申請與診療意見反饋；六是轉診處理。

除了上述六個方面注意問題外，還要解決患者可穿戴設備採集數據的實時接收和監測服務。

6.2.1 平臺視頻系統

視頻是實現遠程醫療業務的重要組成部分，視頻分爲硬視頻和軟視頻兩種。軟視頻是經過軟件讓計算機CPU進行視頻解碼處理，使視頻流圖像連續播放再現。軟視頻相對於硬視頻，它不依賴於繁多的可見硬件設備，投入小、且使用範圍廣，安裝有視頻卡的計算機就支持視頻會議。目前網絡上常見的各類流媒體播放軟件，都屬於軟視頻範疇。

軟視頻的質量主要取決於視頻軟件、計算機CPU的圖像處理能力、網絡傳輸帶寬等因素。主要缺點受網絡影響較大，會出現延遲，畫面模糊等狀況。二是不穩定。

硬視頻 是利用專用的視頻硬件進行視頻解壓還原，使視頻流圖像連續播放再現。經過GPU運算進行視頻解碼處理（GPU一般是指顯卡），不依賴於CPU，經過專用的設備單獨完成視頻解碼，好比曾經的VCD/DVD解壓卡、視頻壓縮卡都被冠以「硬解」的稱號。如今實現高清硬解不須要額外的子卡，也不須要額外的投入，由於硬解碼模塊被整合在了GPU內部。

「硬解」其實更須要軟件的支持，只是基本不須要CPU參與運算，從而爲系統節約了不少資源開銷。經過下降CPU佔用率，能夠給用戶帶來不少實惠：

硬件品牌國際上的比較有名的主要有寶利通、泰得、思科，國內的品牌主要有中興，華爲、統一視頻技術。硬件視頻會議系統主要構成:MCU,會議終端、攝像頭、麥克、揚聲器(條件不容許的狀況下能夠直接鏈接電視揚聲，若是條件好點的就能夠鏈接調音臺+功放+音箱)、電視。像中興、寶利通等還須要一臺PC作會議控制。

關於軟硬視頻兼容問題。目前來看，各大廠商之間幾乎尚未可以實現相互之間軟硬兼容集成的狀況。各大廠商基本實現了硬視頻會議系統之間的兼容與集成。基本都是品牌內的能夠實現軟硬對接，因此，既然考慮視頻會議，那就選擇同一品牌的最好，兼容性固然沒的說。

6.2.2 平臺數據存儲

開展遠程醫療業務涉及到三個角色，一是邀請方醫院，二是受邀方醫院，三是服務的對象病人。若是是遠程教學培訓業務類，只涉及除患者外的兩個角色。

爲患者本人開展的遠程醫療業務，經過安裝在醫生工做站上的遠程醫療軟件系統，把病人近期的病歷資料上傳至遠程醫療協同平臺上。遠程專家利用遠程醫療瀏覽器查閱患者病情資料。平臺的做用是爲邀請方存儲患者病歷資料，爲受邀方提供遠程病歷瀏覽功能。同時，爲開展業務雙方提供業務申請、受理、反饋以及患者病歷資料管理等。實質是是一個數據與信息交換平臺。

6.2.3 電子病歷等資料的獲取

患者病歷資料的獲取有多種方式，智能化抓取模式、軟件驅動上傳模式、人工上傳模式、無線網絡上傳模式。

一、 智能化抓取模式

在遠程醫療協做平臺上面部署一套醫院信息系統數據分析探測系統，根據國

家醫院信息系統最小數據元標準化定義格式，分析醫院信息系統數據結構和數據存儲類型及內容，定義數據抓取法則，實現智能化抓取和存儲。

二、 軟件驅動上傳模式

爲了提升工做效率，減輕邀請方醫生的工做量，開發一套接口軟件，創建醫院信息系統與遠程醫療協同平臺之間患者病史資料上傳與接收通道，利用軟件驅動模式，實現患者病史資料自動上傳。

這種模式適用於有數字化醫院集成平臺的醫院，利用數字化醫院集成平臺

CDR數據存儲功能，在醫生臨牀信息系統中開發一個軟件模塊，爲遠程醫療醫囑觸發模塊，觸發數字化醫院集成平臺引擎，將患者住院期間全部電子病歷資料，以標準化的形式上傳到遠程醫療協做平臺。

若是患者還沒有住院是門診患者，開展遠程會診和診斷業務，須要把近期所作的各類檢查檢驗資料以標準化電子病歷格式自動收集，同時還須要患者所在的邀請方醫院醫生根據病情，撰寫簡要病史。在門診醫生工做站系統中嵌入一個遠程醫療處方觸發模塊，觸發數字化醫院集成平臺引擎，將患者最近一段時間（通常設置爲最近三個月）在門診所作的各類檢查檢驗資料，以標準結構化電子病歷標準化的形式上傳到遠程醫療協做平臺。包括患者各類化驗報告、檢查報告及影像片子、用藥記錄、治療記錄等。

三、 人工上傳模式

對於沒有信息系統的醫院或者外地患者還沒有在醫院作任何檢查治療，依靠醫生收集患者病史資料和CT、核磁檢查影像檢查資料，電子掃描或拍照轉換成電子記錄方式，利用遠程醫療工做站上傳到遠程醫療協同服務平臺上。

爲了方便患者尋醫問診，該協做平臺支持患者下載遠程醫療手機APP軟件，患者利用智能手機功能，填寫和上傳患者病史資料，包括疾病症狀描述、檢查檢驗報告（掃描或拍照）、影像片子（拍照或掃描）等，上傳至遠程醫療協同服務平臺上。

四、 無線網絡上傳模式

利用可穿戴設備，對亞健康人羣和慢性病患者實時監測運動、血糖、血壓、

心率等生命體徵數據，利用3G、4G、5G移動無線網絡自動發送上傳數據至遠程醫療協同服務平臺上，實現健康實時監測服務。

6.2.4 電子病歷等資料管理

患者的病歷資料上傳至遠程醫療協同平臺後，平臺提供存儲管理等功能。在遠程醫療業務開展以前，而且還沒有正式提交給受邀方專家，病歷資料提交者經過遠程醫療工做站、手機等終端接入設備登陸平臺，在權限範圍內能夠修改、編輯、撤銷、上傳。在平臺上對已有的主觀病歷資料完善修改編輯，也能夠撤銷退回重傳。上傳至遠程醫療平臺上的病史資料，一旦提交給遠程受邀方專家，該病歷資料沒法修改。除非受邀方專家閱讀後認爲提交的病史資料不全退回從新提交狀態。

患者病歷資料的管理按角色賦予權限的，邀請方醫生、患者本人（受權患者病歷資料提交者）、管理員、受邀方專家等。

患者病歷資料的管理嚴格遵照國家有關法律要求，尊重患者隱私和保密，不得泄露患者的病歷資料和隱私。沒有受權是不具有閱讀、管理等權限的。

6.2.5 電子病歷可視化瀏覽

遠程醫療協同平臺通常採用B/S架構，邀請方醫院受權受邀方遠程專家口令和密碼，登陸遠程醫療協同平臺，瀏覽邀請方醫院申請遠程醫療業務患者病歷資料。

遠程瀏覽的方式有多種，支持PC計算機、手機、IPD等終端瀏覽方式。須要開發基於Windows 操做系統（Win 七、Win 8(PC)、Windows XP、Windows vista、Window 10）32位64位兼容版本的遠程終端瀏覽軟件；基於蘋果iOS（iOS 4.0、iOS 6.1）、Android（各類版本）系統的遠程移動終端瀏覽軟件。

電子病歷的數據信息很是龐大，包括患者病案首頁、入院記錄、病程記錄、住院醫囑、手術相關記錄、出院記錄、護理記錄等。對於門診患者有病情記錄、檢查報告、檢驗報告等。

遠程瀏覽患者電子病歷資料，採起分類分塊瀏覽。按照上面電子病歷內容分類分塊點擊瀏覽。

6.2.6 其它遠程醫療業務數據信息可視化瀏覽

開展遠程醫療業務，邀請方醫院須向受邀方醫院經過遠程醫療協同平臺提交遠程醫療業務申請，申請表包含邀請方醫院相關內容，如醫院名稱、科室名稱、邀請方醫生姓名、患者姓名、患者年齡、性別、疾病診斷、病史簡介、申請時間、申請目的、申請業務類別、申請業務應急程度（急診、加急、通常），包含受邀方醫院的內容有：受邀方醫院名稱、受邀方科室、受邀方專家姓名等。

受邀方醫院贊成受理後，安排專家和時間並反饋一條受理信息告訴邀請方醫院。

遠程醫療業務結束後，受邀方專家出具書面診斷和治療意見，經過遠程醫療平臺反饋給邀請方醫院。

6.2.7 可穿戴設備及健康數據展現

對於上傳至遠程醫療協同服務平臺的健康監測與服務類數據信息，一樣，爲患者本人、健康管理師、專科醫師提供數據展現功能。當實時監測數據超出正常標準範圍後自動報警提示，爲上述人員提供報警服務。

6.3 平臺設計

遠程醫療協同服務平臺規劃設計時，應基於三個主要方面：架構、應用和內容。應具有以下特色：

一、具備良好的兼容性、開放性、擴展性、安全性；

二、符合國家或地方相關標準；

三、支持多種會診設備靈活便捷地接入；

四、支持可穿戴醫用監測設備無線移動接入；

五、支持B2B、B2BC、B2C多種類型的業務；

六、遠程醫療協同服務平臺具備豐富的業務與管理功能。

6.3.1系統架構設計

系統架構設計爲三層，具備開放、兼容和自適應，參見圖6-1.

最底層爲硬件設備物理層，包括會議管理系統MCU、會議調度系統、會議錄播系統、核心交換機、路由器、數據存儲服務器、呼叫中心等。

中間層爲平臺管理層，實現入網醫院管理、專家資源庫管理、會診檔案管理、流程和會議調度管理、財務管理、教學資源管理等。

最上層爲業務功能層，實現遠程醫療多種業務。

圖6-1：遠程醫療協同平臺三層架構

6.3.2 技術架構設計

遠程醫療協同平臺採用先進技術和開放架構設計，支持入網醫院之間的互聯互通，支持平臺擴展升級，具備良好的兼容性和保密性。遠程醫療協同平臺在技術架構設計中所包括的技術內容描述以下，參見遠程醫療協同平臺技術架構圖6-2。

在遠程醫療協同平臺應用層面，由遠程醫療服務應用和遠程醫療管理兩部分組成。平臺經過統一的遠程學門戶服務網站登陸訪問，能夠實現遠程會診、遠程診斷、遠程專家門診、遠程疑難病例討論、遠程教學查房、遠程重症監護、遠程手術示教與指導、遠程教育培訓等遠程醫療業務服務。凡是接入遠程醫療平臺的遠程醫療機構，經過平臺管理功能提供賦予其角色權限，開展相應的遠程醫療業務。

遠程醫療平臺服務層面，遠程醫療平臺的核心爲遠程醫療數據中心，包括各類資源數據庫，如基礎庫、醫療資源庫、培訓資料庫、管理庫等。提供各類遠程醫療服務，遠程會診、遠程診斷診斷、遠程監護、遠程手術指導、遠程教育、視頻會議、遠程數字資源共享、雙向轉診、遠程預定等功能。遠程醫療平臺爲用戶提供的服務包括註冊服務、查詢服務、存儲服務、電子病歷檔案服務、業務協同服務等。經過遠程醫療協同平臺申請和傳輸遠程醫療數據實現數據信息交換，實現遠程醫療業務服務。

在遠程醫療協同平臺信息交換與採集層面，遠程醫療平臺提供多種途徑的數據信息採集，包括臨牀電子病歷數據、影像數據、心電數據、音視頻數據採集等，採集後的數據信息與平臺實現交換。提供對醫療信息、患者信息、會場信息、培訓信息、費用信息等數據的存儲、訪問和管理。並提供服務總線，即插即用的服務管理模式，提供可重用的組件管理。數據交換和信息共享服務，醫療語音視頻服務、報表服務和安全等公共服務功能也在本層實現。

在遠程醫療協同平臺接入層面，包括門戶網站提供統一訪問、信息管理等基於角色的應用與信息統一訪問服務。外部接口包括與區域衛生信息平臺和醫院信息系統平臺的對接，獲取遠程業務所須要的完整病史信息。

圖6-2 遠程醫療平臺技術架構

6.3.3 信息架構設計

遠程醫療協同平臺做爲整個遠程醫療系統的中樞，爲醫療機構開展遠程醫療業務提供信息交換、數據存儲、資源共享公共服務等功能，在醫療機構之間創建完善的遠程業務流程，並經過業務協同服務開展遠程醫療活動。

醫療機構與遠程醫療協同平臺之間信息交換，經過兩個交換過程完成。首先，遠程醫療業務邀請方與平臺之間進行信息交換；而後，平臺與受邀方之間完成的信息交換，平臺充當信息交換與共享的橋樑。

信息交換的種類劃分如下幾種：

1. 業務邀請方發出的信息

業務邀請方開展遠程醫療業務，首先要向受邀方發出各種遠程醫療業務預定申請信息，以電子表格形式出現。當受邀方接受並答應提供服務後，邀請方還須要向受邀方發送患者的詳細病史資料。

2. 受邀方反饋的信息

當受邀方收到邀請方遠程醫療業務申請以後，根據具體狀況做出業務響應，在規定約束時間內反饋遠程醫療業務響應信息，如開展時間、開展科室、專家姓名等。當遠程醫療結束後，向邀請方反饋書面診斷及治療諮詢意見書。

3. 患者監測端實時反饋和醫生服務端實時接收的數據信息

可穿戴監測設備實時採集的數據信息,利用3G、4G、5G移動無線網絡及時

地上傳至遠程醫療協同服務平臺，平臺將監測的數據實時反饋給醫生移動APP服務端。

4. 滿意度評價信息

當某一遠程醫療業務結束後，雙方對該項工做做出整體服務評價，並及時反饋給雙方。

6.3.3.1 遠程醫療業務預定

通常是邀請醫院經過遠程醫療平臺向受邀醫院發出遠程醫療業務申請表，遠程業務申請信息包括三部分：一是申請醫院基本信息，二是病人基本信息，三是患者病歷基本信息。

申請醫院基本信息包括邀請醫院名稱、邀請科室、邀請醫生、邀請醫生職稱、邀請醫生聯繫方式（手機號）、邀請醫院對患者的初步診斷、開展遠程業務目的、邀請業務名稱、邀請業務類型、受邀科室、受邀專家名稱（表6-1）。

患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、國籍、民族、職業、住院號、病人ID號、婚姻情況、聯繫人、聯繫電話等。

表6-1遠程醫療業務申請表

申請醫院基本信息
邀請醫院		邀請科室
邀請醫生		職稱		手機號碼
初步診斷
目的
受邀醫院
受邀科室		受邀專家
邀請日期		業務名稱		業務類型
患者基本信息
姓名		住院號		醫療保險號
醫療付費方式		病人ID
性別		年齡		身份證號
族別		國籍		職業
婚否		病人現狀		患者來源
入院日期		聯繫人		聯繫電話
患者病歷基本信息
主訴
現病史
既往史
家族史
過敏史
體格檢查
輔助檢查
治療過程
會診要求
備註

患者病歷信息包括主訴、現病史、既往史、家族史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、治療過程記錄、會診要求等。

6.3.3.2 患者病歷格式

1、患者信息的遠程提取

爲實現遠程醫療協同平臺與醫院內部的信息系統數據交換與共享，常見的方式是開發遠程醫療協同平臺與醫院信息系統之間的標準化數據接口，直接從醫院信息系統提取遠程業務所需數據。針對門診與住院患者分別有兩種提取方式。

（1）門診患者

門診患者申請開展遠程會診等業務，遠程醫療信息系統依據患者身份證及ID號，自動在醫院電子病歷系統中搜索患者檢查、治療等三個月內的數據信息，而後將搜索到的數據信息以結構化電子病歷形式傳送到遠程醫療平臺中。

（2）住院患者

住院患者，申請開展遠程醫療會診業務，遠程醫療信息系統自動將患者住院期間全部的電子病歷信息傳送到遠程醫療平臺中，並以XML格式帶入遠程醫療系統。信息傳遞時應附加索引文件，對所傳信息的名稱、類型、長度等加以說明（表6-2）。

表6-2：遠程醫療結構化電子病歷表
編號	項目名稱	項目內容	資料格式
1	病歷概要	基本信息	標準數據集
2	門急診病歷	門急診病歷	結構化文件
3	急診留觀病歷	結構化文件
4	門急診處方	處方信息	標準數據集
5	病案首頁	病案首頁	結構化文件
6	住院志	入院記錄	結構化文件
7	24小時內入院出院記錄	結構化文件
8	24小時內入院死亡記錄	結構化文件
9	病程記錄	首次病程記錄	結構化文件
10	平常病程記錄
11	上級查房記錄
12	疑難病例討論
13	交接班記錄
14	轉科記錄
15	階段小結
16	搶救記錄
17	會診記錄
18	術前小結
19	術前討論
20	術後首次病程記錄
21	出院小結
22	死亡記錄
23	死亡病例討論記錄
24	住院醫囑	長期醫囑單	標準數據集
25	臨時醫囑單	標準數據集
26	護理記錄	通常護理記錄	結構化文件
27	特殊護理記錄	結構化文件
28	手術護理記錄	結構化文件
29	生命體徵測量記錄(體溫單)	結構化文件
30	入院評估記錄	結構化文件
31	手術信息	手術安全覈查表	結構化文件
32	手術風險評估表	結構化文件
33	手術記錄	結構化文件
34	術前小結	結構化文件
35	知情贊成書	住院患者知情贊成書	結構化文件
36	患者住院須知	結構化文件
37	自備藥品知情高知及使用申請	結構化文件
38	患者受權委託書	結構化文件
39	入院病情告知書	結構化文件
40	激素治療知情贊成書	結構化文件
41	手術知情贊成書	結構化文件
42	出院記錄	出院記錄	結構化文件
43	住院電子申請單	住院電子申請單	結構化文件
44	檢查報告	醫療影像（CT、MRI等）	標準數據集
45	超聲檢查	標準數據集
46	核醫療	標準數據集
47	病理學檢查	標準數據集
48	醫技科室檢查項目（ECT等）	標準數據集
49	檢驗報告	血生化	標準數據集
50	甲乙丙肝、梅毒、艾滋	標準數據集

爲了更好說明結構化電子病歷表中的詳細內容，將上述表中的部份內容又進一步細化，如病案首頁（表6-3）、病例概要（表6-4）、住院信息表（表6-5）。

表6-3 病案首頁 序號 病案號 內容 1 醫院名稱 　 2 醫療付費方式 　 3 健康卡號 　 4 住院次數 　 5 住院號 　 6 患者姓名 　 7 性別 　 8 出生日期 　 9 年齡 　 10 年齡單位 　 11 國籍 　 12 新生兒出生體重 　 13 新生兒入院體重 　 14 出生地 　 15 籍貫 　 16 民族 　 17 身份證號 　 18 職業 　 19 婚姻情況 　 20 現住址 　 21 電話號碼 　 22 現住址郵編 　 23 戶口地址 　 24 戶口地址郵編 　 25 工做單位 　 26 工做單位地址 　 27 工做單位郵編 　 28 工做單位電話 　 29 聯繫人姓名 　 30 與病人關係 　 31 備註 　 32 聯繫人電話 33 入院途徑 34 入院時間 35 入院科別 36 入院病房 37 出院時間 38 出院科別 39 出院病房 40 實際住院天數 41 門（急）診診斷 42 疾病編碼 43 損傷中毒外部緣由 44 損傷中毒疾病編碼 45 病理診斷名稱 46 病理診斷編碼 47 病理號 4 搶救次數 49 成功次數 50 藥物過敏 51 過敏藥物 52 死亡患者屍檢 53 rh血型 54 血型 55 科主任 56 主任（副主任）醫師 57 主治醫師 58 住院醫師 59 責任護士 60 離院方式 61 出入院診斷明細 62 其它 表6-4 病例概要
患 者 病 史 摘 要
基本信息	姓名： 性別： 年齡： 科別： 住院號
主訴
簡要病史
查體
重要輔助檢查
診斷
住院期間病情變化及治療通過
表6-5 住院信息
項目名稱	項目內容
入院記錄	住院預定單
入院記錄
病程記錄	首次病程記錄
會診記錄
查房記錄
住院醫囑	長期醫囑
臨時醫囑
手術相關記錄	麻醉術前診斷記錄
麻醉記錄
手術風險評估表
手術記錄
手術安全覈查表
麻醉檢測記錄
出院記錄	出院診斷
出院狀況
出院時症狀與體徵
出院醫囑
護理記錄	手術護理記錄
入院護理評估記錄
生命體徵測量記錄（體溫單）
通常護理記錄
特殊護理記錄
檢查報告	影像檢查報告
超聲檢查報告
病理檢查報告
心電檢查報告
其它檢查報告
檢驗報告	各種化驗報告

二、患者病歷信息採集方式和途徑

（1）病史信息採集途徑：醫院內部信息系統。遠程醫療協同平臺與醫院內部信息系統進行數據採集也分兩種，一是直接與醫院電子病歷系統進行數據採集交換，二是直接與檢查設備採集所須要的影像檢查數據等。

（2）病歷資料採集方式：一是從各種影像檢查設備，經過靜態圖像採集方

式，將患者有診斷價值的如CT、MRI、X片等有關醫療圖片轉化爲可貯存的圖像文件；二是直接從各種醫療檢查設備自帶的系統採集醫療數據，如病理圖片文件（BMP文件）等；三是經過醫院信息系統或集成平臺直接採集患者完整的病例資料，這類資料要完整、精確、系統、規範（圖6-3）。

圖6-3 遠程醫療數據採集與交換示意

① 圖文資料採集。經過靜態圖像採集設備（如臺式透射式掃描儀，醫用專用膠片掃描儀），將病人有診斷價值的資料如CT、MRI、X片等有關醫療圖片轉化爲可貯存的圖像文件，根據具體狀況再經如photoshop等圖像應用軟件進行適當的處理，以達到準確反映的目的。

② 診斷儀器信息採集。病歷資料採集系統分爲模擬信號處理、數字信號處理、實時信號處理。

③ 模擬信號處理。病人的膠片及紙質病歷、化驗單、圖片報告等經過掃描方式實現數字化。系統支持掃描文件的傳輸、存儲和閱讀，支持病歷資料的手工錄入。

膠片資料：使用醫療專用膠片掃描儀處理，支持輸出DICOM 3.0影像文件。紙質資料。

紙質資料：使用普通平板掃描儀或多功能一體機處理，掃描文件以JPEG格式保存。多功能一體機除對紙質資料進行掃描處理外，還支持傳真、複印、打印處理。

④ 數字信號處理。系統支持從醫院的PACS系統導入DICOM3影像，也支持藉助DICOM網關從具備DICOM3接口的影像設備獲取影像資料（圖6-4）。

圖6-4 數字信息採集示意

⑤實時生命體徵信號處理。系統支持牀邊呼吸機、監護儀等生命體徵數據的實時採集與傳輸，實現對患者進行24小時不間斷的聯繫、動態觀察。

⑥結構化數據採集。實現遠程醫療平臺與醫院信息系統或集成平臺實現互聯互通，直接從醫院信息系統或集成平臺採集患者結構化數據，直接將患者住院期間全部結構化電子病歷資料或患者在門診近一段時間內所作的各類檢查資料，直接上傳到遠程醫療平臺。住院患者經過臨牀醫生工做站採集，門診患者經過門診醫生工做站採集。

6.3.3.3 受邀方反饋信息

受邀方反饋信息包括兩部份內容，一部分是受邀方收到電子遠程醫療業務申請表後，在必定的時間內反饋預定信息，主要包括服務科室、服務專家姓名、服務專家職稱職務、服務時間等（表6-6）。

表6-6：受邀方受理信息反饋表

受理醫院	服務時間	受邀科室	受邀專家	職務職稱	受理人

邀請方與受邀方經過遠程醫療平臺開展業務以後，按照事先業務約束要求，受邀方向邀請方給出診斷及治療意見等，既向邀請方反饋服務信息（表6-7）。

表6-7：遠程醫療業務諮詢意見書
		邀請科室
邀請醫師		遠程業務時間
受邀醫院		受邀科室
受邀專家		受邀專家職稱：
患者姓名		性別		年齡
醫聯體關係
專家諮詢診斷參考意見：
專家諮詢治療建議：
專家簽字：
注: 遠程診療是異地醫療諮詢活動，會診醫師與申請會診醫師之間的關係屬於醫療知識的諮詢關係，對病人的診斷與治療的決定權屬於收治病人的醫療機構（引自原衛生部衛辦發[1999] 第2號）。

6.3.3.4 滿意度評價信息

遠程醫療業務結束後，須要對本次業務進行一次服務質量和滿意度評價。包括三方面的內容，一是基本信息、二是服務方質量評價、三是診斷狀況（表6-8）。

表6-8 遠程醫療業務服務質量評價表

基本信息
申請醫院		申請科室		申請時間
患者姓名		患者性別		患者族別
患者年齡		住院號		開展時間
受邀醫院		受邀科室		受邀專家
服務方質量評價
服務態度	優	良	合格	不合格
診斷準確性	優	良	合格	不合格
專業知識指導	優	良	合格	不合格
系統運行	優	良	合格	不合格
會診診斷狀況
申請前診斷		遠程後診斷

6.3.3.5轉診信息設計

爲了規範雙向轉診業務，轉診後必須留存必要的檔案資料。轉診必須按照轉

診業務流程執行，有轉診申請單、轉診回執單。轉診申請單內容詳見如下表格(表6-9)。

表6-9轉診業務申請表

申請醫院基本信息
邀請醫院		邀請科室
邀請醫生		職稱		手機號碼
初步診斷
轉診目的
轉往醫院
轉往科室		接收醫師
患者基本信息
姓名		住院號		醫療保險號
醫療付費方式		病人ID
性別		年齡		身份證號
族別		國籍		職業
婚否		病人現狀		患者來源
入院日期		聯繫人		聯繫電話
患者病歷基本信息
主訴
現病史
既往史
家族史
過敏史
體格檢查
輔助檢查
治療過程
會診要求
備註

轉診回執單內容詳見如下表格(表6-10)。

表6-10轉診回執單

醫院基本信息
接收醫院		接收科室
受理醫師		受理時間		聯繫電話
申請醫院		申請科室
申請醫師		申請時間		聯繫電話
患者基本信息
姓名		住院號		醫療保險號
醫療付費方式		病人ID
性別		年齡		身份證號
族別		國籍		職業
婚否		病人現狀		患者來源
上次入院日期		聯繫人		聯繫電話
轉診信息
接收醫院		接收科室
主治醫生		辦理入院時間		入科時間
入院聯繫人		入院聯繫人電話
入院注意事項

在申請向上、向下轉診時，申請醫生須同時利用遠程醫療協同平臺，將患者病史資料一同上傳給轉往醫院的科室。

6.3.4 數據規範標準

1、遵循的原則

建設遠程醫療平臺，開發遠程醫療信息系統須要遵循相關衛生信息技術規範和標準，主要包括《遠程醫療信息系統基本功能規範》、《遠程醫療信息系統技術規範》、《遠程醫療信息系統基本數據集》、《遠程醫療信息系統接口規範》和《遠程醫療服務管理辦法(試行)》等。

《遠程醫療信息系統基本功能規範》主要描述遠程醫療信息系統的功能構成、功能要求以及系統建設整體要求。

《遠程醫療信息系統技術規範》主要描述遠程醫療信息系統整體技術框架、技術要求、IT基礎設施規範、信息資源規範、安全規範、性能要求等。

《遠程醫療信息系統基本數據集》主要描述遠程醫療信息系統數據集的內容結構、數據元描述規則、分類代碼和目錄和格式，以及數據集數據描述規則、數據集分類編碼。

《遠程醫療信息系統接口規範》主要描述遠程醫療信息系統與醫院信息系統（HIS）、電子病歷（EMR）、心電、影像、病理及電子健康檔案、區域衛生信息平臺、醫療設備等以及各遠程醫療信息系統之間的接口規範。

《遠程醫療服務管理辦法(試行)》主要是爲了規範遠程醫療服務行爲，保證醫療質量和醫療安全，合理利用醫療資源，知足人民羣衆日益增加的醫療服務。

2、遵循的標準

要求遠程醫療業務的相關臨牀數據必須符合國家臨牀數據標準規範的要求，具體知足如下標準要求：

(1)遵循國際標準：ICD-十、SNOMED、DICOM3.0、HL七、IHE等.

(2)國家衛計委頒佈的《電子病歷基本架構與數據標準》、 《電子病歷數據與數據元標準》、 《電子病歷基礎模板數據集標準》、《國家電子健康檔案數據標準》等。

(3)遵循國家衛計委2014年頒佈的《遠程醫療信息系統建設技術指南》.

除了知足上述標準外，同時知足如下具體規範要求：

(1)支持從標準DICOM 3.0接口的影像設備或者PACS系統獲取患者的影像資料，並進行存儲、再現及相應的後處理操做。

(2)支持從數字心電機採集心電圖信息，並進行無損的數據傳輸，存儲和再現，把基層醫院的靜態心電圖數據傳給上級醫院會診專家。

(3)支持病理切片數字化掃描技術，將病理切片轉換成由完整數字圖像組成的虛擬數字切片。支持對虛擬數字切片的進行縮放操做，支持對關鍵圖的標記、保存，支持病理圖文報告的書寫、發佈。

6.4 平臺業務功能設計

遠程醫療與分級診療協同服務平臺是醫療機構之間開展遠程醫療業務服務的橋樑,規劃設計遠程醫療協做平臺業務功能，應知足遠程協做常見的業務要求。如：遠程專家門診、遠程病例會診、遠程診斷、遠程手術示教、遠程疑難病例討論、遠程重症監護、遠程教學查房、遠程教育培訓業務等功能。會診方式支持離線式會診和交互式會診，離線式會診主要特指影像診斷、病理診斷、心電診斷、超聲診斷。

6.4.1 遠程專家門診

門診患者與遠程專家經過視頻會議系統和相關醫療設備，把患者的生命體徵（脈搏、體溫、呼吸、血壓、心率）及內窺鏡（皮膚鏡、喉鏡、外耳道鏡及其它內鏡等）檢查圖像實時傳送給受邀方，經過望、聞、問等交流，達到診斷治療的目的，遠程專家出具診斷治療檢查報告，這是一種典型的B2C業務模式。

基本要求：實時專家門診業務對通信鏈路、視頻傳輸質量、影像片傳輸質量與再現都有較高的要求，要求原始圖像格式必須爲DICOM。首先保證視頻圖像清晰，影像還原再現不失真，確保原來的色彩和灰階度等一系列要求。皮膚觀測要符合醫療級的要求。

6.4.2 遠程病例會診

遠程病例會診——在線交互式會診。通常是指申請方提早將患者的病史資料（包括各類檢查檢驗電子報告、影像資料、患者住院病史資料等），以電子文本形式自動（接口模式）或手工模式（收集患者病史資料）按照特定格式上傳到遠程醫療平臺。而後約定會診時間，會診專家經過計算機(手機、平板電腦等)登陸平臺遠程瀏覽患者病史資料，經過視頻系統雙方面對面地開展遠程諮詢，專家根據病史資料和詢問狀況，爲患者提出診斷或治療書面意見。這種業務類型通常稱爲交互式會診業務,是一種典型的B2B2C業務模式。基本要求同上。

6.4.3 遠程診斷

遠程協做診斷服務——離線會診。遠程影像診斷:申請方將原始採集DICOM格式的圖像、電子病理切片圖像及患者的病史資料經過診斷系統上傳至遠程醫療平臺。受邀方接受申請，開展遠程影像診斷並出具診斷報告的過程。 通常是離線方式完成，特殊狀況可申請實時討論診斷。

基本要求：受邀方終端具備圖像瀏覽、増強與分析功能，可以對原始圖像進行瀏覽、對比度増強、邊緣増強、病理特徵提取、 病理特徵量化分析，可以進行計算機輔助診斷、基於圖像特徵的圖像檢索等。

6.4.4遠程MTD多學科會診

遠程MTD多學科會診，通常是申請方提早將患者的病史資料（包括各類檢查檢驗電子報告、影像資料、患者住院病史資料等），以電子文本形式自動（接口模式）或手工模式（收集患者病史資料）按照特定格式上傳到遠程醫療平臺。參與會診的科室，針對同一病歷資料，利用遠程醫療協做平臺展開的視頻會診過程。

基本要求：申請方彙報病史，參與方輪流發言提出各自的會診意見。不管是申請方仍是會診方，均可以在本身的會診場所對病史資料進行標註，能夠同步文字顯示。

6.4.5 遠程疑難病例討論

遠程疑難病例討論。根據病例的疑難複雜程度通常劃分爲：多學科聯合討論、院際間聯合討論、單學科討論。疑難病例討論分爲主持方和參與方，主持方通常爲發起方，參與方既能夠是單個也能夠是多個。通常由主持方準備典型疑難病例資料，提早上傳到平臺上，參與方提早瀏覽病史資料。

在討論現場，主持方同步彙報病史，參與各方同步瀏覽到主持方遠程展現的患者病史資料，每方都以在同步展現的畫面上進行標識標記，也能夠同步文字顯示，發表本身的觀點。

6.4.6 遠程重症監護

遠程重症監護。遠程重症監護業務是委託方重症醫療科（ICU/CCU）與合做醫院重症科，實現遠程重症監護與服務，實現呼吸機、監護儀等病人生命體徵數據的實時傳輸，會診方實時接收監控數據，及時分析患者病情，及時響應治療搶救措施。 Websockt

6.4.7 遠程手術示教

遠程手術示教。利用遠程手術示教系統，實現兩類業務：一是觀摩學習手術過程，其中現場手術專家進行實時講解。主要用於上級醫院對下級醫院的教學指導。第二種是邀請外地專家經過遠程進行手術指導。專家經過遠程觀看手術過程，實時告訴手術過程種的各類關鍵注意事項，並根據患者狀況即便調整手術方案。

6.4.8 遠程培訓

遠程教學查房。通常利用無線移動推車直接在患者牀邊，遠程專家與患者進行交流詢問病史，遠程專家針對患者病史等提出相應的診斷和治療意見，與你們分享。

6.4.9 遠程教學培訓

利用上級醫院的教學資源，申請開展專題講座和學科培訓，經過實時收看，錄像收看，網站點播等多種方式的遠程醫療培訓和遠程繼續教育。

6.5 平臺管理功能設計

遠程醫療與分級診療協同服務平臺支持和管理全部遠程醫療業務活動。經過遠程醫療管理中心的管理與調度，爲遠程醫療業務申請方和服務方提供一系列遠程醫療業務服務。下面介紹在遠程醫療業務活動中，常常出現幾個概念：

邀請方：是指須要遠程專家幫助其開展遠程醫療業務的醫療機構或我的，其申請種類包括平臺上全部的遠程業務，如：遠程病例會診、遠程診斷、遠程諮詢、遠程問診、遠程疑難病例討論、遠程教學查房、遠程重症監護、遠程手術示教、遠程培訓等。

受邀方：是指提供各種遠程醫療業務服務的醫療機構或我的,所提供的服務包括上述平臺中全部的遠程醫療業務。

管理中心：是指遠程醫療平臺維護和管理運營機構，該中心配備必定數量的遠程醫療業務管理人員和技術人員。其職責包括：管理遠程醫療與分級診療業務醫療機構信息、專家資源、業務調度、遠程醫療業務管理、資料審覈、時間安排、業務統計及財務管理、會診資料存檔等。負責遠程醫療平臺平常維護和技術支持等。除此以外，對各類類型的專科聯盟、城市醫療集團、縣域醫共體等進行管理。

遠程醫療平臺管理功能，爲管理者提供遠程醫療機構之間開展業務的一些業務管理服務，如遠程業務申請、遠程呼叫、遠程會議調度、遠程醫療業務統計與分析、遠程醫療業務財務統計與分析、遠程醫療門戶網站管理、遠程教育在線培訓、遠程醫療輔助功能等管理服務內容。除此以外，爲管理中心人員提供管理服務功能，如醫療機構註冊管理、專家資源庫管理、醫療機構資源維護與管理、遠程醫療平臺維護管理。

6.5.1平臺權限

遠程醫療平臺權限管理，是對平臺上各種業務角色賦予不一樣的權限，利用平臺開展相應的工做。對各種醫療機構、科室、專家、患者等平臺使用權限進行嚴格多級設置管理。

其基本功能包括:對不一樣用戶的權限進行受權分配，對不一樣報告診斷與瀏覽等權限的分配，對病歷資料的書寫、審覈、修訂及瀏覽等權限的分配。全部密碼應加密保存和傳輸。

6.5.2醫療衛生機構數據

醫療衛生機構數據管理。創建遠程醫療衛生機構信息庫，醫療衛生機構的註冊功能，醫療衛生機構的信息瀏覽功能，對醫療衛生機構及其各種屬性信息進行増、刪、改功能。

6.5.3醫療衛生機構科室數據

醫療衛生機構科室數據管理。創建遠程醫療科室信息庫，科室的註冊功能，科室的信息瀏覽與多屬性查詢功能，科室關聯功能，對科室及其各種屬性信息進行増、刪、改管理功能。

6.5.4醫療衛生機構專家庫

醫療衛生機構專家庫管理。創建遠程醫療專家信息庫，專家信息的採集、審覈、註冊等功能，專家的信息列表瀏覽與多屬性查詢功能，對遠程醫療專家及其技術職務、學歷、醫療資質等各種屬性信息進行増、刪、改功能。

6.5.5各類類型的醫聯體及成員管理

該平臺是爲各種醫聯體提供遠程醫療業務協同服務，爲某一類型的醫聯體提供內部成員管理服務。如呼吸專科聯盟，平臺賦予呼吸專科聯盟發起者擁有平臺業務的全部管理和開展業務權限，這種權限僅限於對聯盟內成員行使，超出聯盟之外權限，原則上不授予。

6.5.6病歷等數據採集與存儲管理

病歷數據採集與存儲。基本管理要求包括：模擬信號處理，患者的膠片及紙質病歷、化驗單、圖文報告等經過掃描方式實現數字化；支持掃描文件的傳輸、存儲和閱讀，掃描文件符合國家和行業統一的信息標準格式，支持病歷文本、數據資料的手工錄入。數字信號處理：支持藉助DIC0M網關從具備DIC0M3.0接口的影像設備獲取患者的影像資料，支持從PACS圖文工做站導入DIC0M3.0影像。支持與電子健康檔案、電子病歷、數據中心等系統間實現互聯互通。實時生命體徵信號的處理：支持生命體徵數據的實時採集與傳輸，實現對患者進行24小時不間斷的連續、動態觀察。集中存儲：全部接入醫院的患者檢查信息、檢查申請單信息、相應的檢查證據文本等可以集中存儲到遠程醫療信息系統，進行統一調閱、統一管理，實現遠程醫療數據共享。

6.5.7隨訪管理

根據遠程醫療業務要求設定，按期進行隨訪以提升會診質量，其基本功能包括：隨訪類型、方式等管理功能；隨訪按時間預先自動提醒功能。

6.5.8統計管理

對遠程醫療各項業務與管理信息進行報表統計和查詢，其基本功能包括：遠程醫療各種業務量的統計功能、財務收入與支出統計、醫療機構數量及各類類型專家統計等。可按任意時間區間、單位、專家、業務類別進行綜合或分類統計與查詢。

6.5.9財務管理

財務管理。對遠程醫療各項業務的財務狀況進行管理，其基本功能包括：收款通知與確認管理功能；醫院對帳單管理功能；專家費用支出簽收單據管理功能；根據不一樣省市級別設置收費標準功能；費用結算清單管理功能，包括醫院費用、申請醫生費用、會診專家費用等總計功能；申請醫生、專家費用和運營費用比例設置功能；製做費用統計報表功能，包括省份、地級市、縣區級和醫院級別的總計功能；製做收款和支付費用月、年度報表功能，包括省份、地級市、縣區級和醫院級別的年度總計功能。

6.6. 雙向轉診管理設計

6.6.1轉診業務

實施分級診療一個重要措施是醫療機構之間創建通暢的轉診機制，當下級醫院收治的患者因爲受各方面因素制約，缺乏醫治條件時，請求上級醫院及時收治患者。當三級醫院的患者手術事後處於恢復期或危重患者度過危險期進入康復期時，須要轉到下級醫院接受康復治療，下級醫院接收轉診請求並及時安排牀位。

在醫聯體內部，創建一套流暢的雙軌轉診機制。一是患者在上下級醫院之間的流暢轉診，二是患者的住院病歷資料也要跟着患者在上下級醫院之間流轉。不但創建一套轉診管理制度，還要創建轉診患者電子病歷流轉制度，保持上下級醫院對患者病史充分了解，有利於患者的康復和醫治工做，避免重複檢查檢驗行爲，擬製過分醫療行爲。

一、上起色制與業務流程

當患者在接受治療的過程當中，出現這幾種狀況，主管醫生啓動轉診工做。

一是患者的診斷不明確，沒法找出疾病誘因和明確診斷，啓動遠程病例會診

或多學科會診，通過上級醫院專家遠程會診後，明確須要上轉的患者，啓動上轉綠色通道。下級醫院經過遠程醫療協同平臺上傳電子轉院申請單，上級醫院科室接收通知單並安排牀位，下傳電子轉院通知單。下級醫院在規定的時間內將患者的病史資料和轉院醫囑及時上傳至上級醫院科室，同時安排車輛將患者安全地運送到上級醫院科室。

二是患者入院治療效果不佳，沒有明顯的效果，啓動遠程病例會診或多學科

會診，通過上級醫院專家遠程會診後，明確須要上轉的患者，啓動上轉通道。轉院業務流程同上。

三是患者在治療期間病情加劇或惡化，下級醫院缺乏救治經驗，通過轉院申請和病史資料上傳，上級醫生確認贊成後，啓動上轉通道，轉院業務流程同上。

四是急、危重症患者，下級缺乏就治經驗和ICU監護條件，通過轉院申請和病史資料上傳，上級醫生確認贊成後，啓動上轉通道，轉院業務流程同上。

二、下起色制與業務流程

當患者通過一段時間治療或手術後，處於平穩和康復階段，上級醫院經過遠

程醫療協同平臺向下級醫院開寫轉院申請單，下級醫院接收轉院申請單並安排牀位。開啓下轉通道，同時給上級醫院反饋入院通知單。上級醫院醫生經過遠程醫療協同平臺將患者住院期間病史資料和轉院醫囑一併下傳給下級醫院，在規定的時間內，上級醫院醫生通知家眷或陪護人員，將患者轉至到指定的下級醫院臨牀科室，下級醫院安排牀位接收患者和病史資料。

6.6.2轉診通道創建

通過雙方會診和診斷治療方案明確後，邀請方缺乏必要的檢查治療條件，可申請轉院治療。經過遠程醫療平臺向受邀方發送轉院申請單，寫明轉院醫院、科室、會診醫生等。經受邀方受理贊成後，反饋一份轉院通知單，方可辦理轉院手續。

對這類病人，雙方醫院應創建雙向轉診綠色通道，確保患者可以順利入院治療。

轉院治療患者病情平穩後，若是須要轉回繼續康復治療，受邀方醫院經過遠程醫療平臺向邀請方醫院發送下轉通知單，邀請醫院受理後，反饋一份迴轉通知單，方可辦理迴轉手續。

6.7 各類類型醫聯體管理設計

該平臺是爲各種醫聯體提供遠程醫療業務協同服務，若是平臺容量足夠大，上千家醫院加入該平臺分屬不一樣的醫聯體管理。並且部分醫院具備多種身份，分屬不一樣的醫聯體。如在某一城市內部一家醫院，既是城市醫療集團成員，同時又是某一專科聯盟成員；某一縣醫院，既是縣域醫聯體牽頭醫院，又是某一遠程醫療協做網成員和某一專科聯盟成員。

所以，該平臺爲各類類型的醫聯體組織，提供內部成員管理權限。

6.7.1專科聯盟管理

專科聯盟通常是由發起者承擔管理責任，成立專門的機構並配備專業和醫療業務技術人員，負責專科聯盟內部事務工做。也有的專科聯盟將管理權限委託給第方運營機構負責運維管理，按照業務分紅或年運維費用模式運行。

專科聯盟的業務開展與管理是經過遠程醫療協同服務平臺來實現的。所以，平臺將各種管理權限授予給專科聯盟管理機構，爲專科聯盟提供LOGO會徽、專門的網頁服務、獨自的遠程醫療業務和管理功能界面，負責加盟成員的業務開展和管理維護等功能。

6.7.2遠程醫療協做網管理

遠程醫療協做網通常也是由發起者承擔管理責任，也成立專門的管理運維機構。所以，平臺將各種管理權限授予給該管理機構，爲其提供LOGO會徽、專門的網頁服務、獨自的遠程醫療業務和管理功能界面，負責加盟成員的業務開展和管理維護等功能。

6.7.3城市醫療集團成員管理

城市醫療集團爲協調成員之間的業務，也會成立一個專門的信息平臺管理運維機構。平臺將各種管理權限授予給該管理機構，爲其提供集團LOGO會徽、集團內部網頁服務、獨自的遠程醫療業務和管理功能界面，負責集團內部成員的業務開展和管理維護等功能。

6.7.4 縣域醫共體成員管理

縣域醫共體爲協調成員之間的業務，也會成立一個專門的信息平臺管理運維機構。平臺將各種管理權限授予給該管理機構，爲其提供醫共體LOGO會徽、網頁服務、獨自的遠程醫療業務和管理功能界面，負責內部成員的業務開展和管理維護等功能。

6.8 異構數據平臺互聯互通設計

遠程醫療協同服務平臺是一個數據與信息交換協同平臺，涉及到醫院與醫院、醫院與醫院和患者、醫院與患者之間開展相互交換業務。因爲各個醫院的信息系統各不相同，實際是不一樣醫院信息系統利用遠程醫療協同平臺開展數據與信息交換，如何解決異構數據與遠程醫療協同服務平臺之間互聯互通，是關係到平臺的生命週期和擴張等問題。

爲了解決這一問題，要求遠程醫療協做平臺的數據與信息存儲架構必須符合國家標準，全部的最小數據元數據類型等屬性必須符合國標。爲了知足遠程醫療協同平臺與不一樣醫院內部的信息系統實現數據交換與共享，按照國家電子病歷存儲數據要求，參照國家衛生部2009年12月發佈的《電子病歷基本機構與數據標準（試行）》。在遠程醫療協助平臺上創建一套符合國家標準和電子病歷應用規範的結構化電子病歷數據存儲模型，用於實現接入平臺的醫院之間數據和信息交換須要（圖6-5）。

圖6-5 遠程醫療與分級診療數據傳輸與應用示意圖

除了符合國家標準的結構化電子病歷數據存儲模型外，還要包括我的健康數據存儲模型，可穿戴健康類設備實時監護數據等，還須要創建知足各類遠程醫療業務的場景模型和業務流程模型。

在具體數據信息交換過程的設計時，按照平臺上結構化電子病歷數據要求，開發一個相對比較通用的數據抓取和標準化轉換接口，與每一個醫院信息系統實施對接，獲取患者病史數據信息。同時，將遠程醫療服務結果數據信息反饋給醫院信息系統，做爲患者病史一部分記錄到患者電子病歷系統中。