Claim 2

理賠是指在保險標的發生保險事故而使被保險人財產受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出現而須要給付保險金時，保險公司根據合同規定，履行賠償或給付責任的行爲，是直接體現保險職能和履行保險責任的工做。  保險公司在出險後依據保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。  賠償與財產保險對應，指保險公司根據保險財產出險時的受損狀況，在保險額的基礎上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產的價值至關，而永遠不會多於其價值。  而人身保險是以人的生命或身體做爲保險標的的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，因此，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢賠償的了的。故在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。  《保險法》第三十一條則規定："對於保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應看成有利於被保險人和受益人的解釋。"

什麼是出險？

出險，是一個保險術語，指發生了保險事故。出險，是理賠的必要前提。從廣義上說，凡是保險合同上規定或約定的賠償或給付的條件出現時，便是出險。

責任保險賠償構成五要件

一、被保險人發生屬於責任保險範圍內的保險事故。  二、被保險人對受害者依法應負擔損害賠償責任。  三、受害者向致害者（被保險人）提出損害賠償請求。  四、保險人在責任保險賠償限額內對被保險人損失予以補償。  五、保險人直接向受害者支付賠償金應符合法律規定。

什麼是免賠額？

免賠額是指在保險合同中規定的損失在必定限度內保險人不負賠償責任的額度。 可分爲絕對免賠額和相對免賠額。  免賠額的規定主要是爲了減小一些頻繁發生的小額賠付支出 , 提升被保險人的責任心和注意力 , 避免不該發生的損失發生，同時也能夠下降保險公司的經營成本。免賠額的規定是國際和國內保險公司的通行作法。

保險理賠的程序是怎樣的？

理賠是發生保險事故後，權益人向保險人提出申請，經依據保險條款審覈認定保險責任，給付保險金的行爲。簡單說，就是投了保以後，發生了保險事故，到保險公司索賠。理賠是保險業務中一個極其重要的環節，是實現保險補償職能的集中體現，理賠工做作的好，纔會加強人們對保險公司的信任，保險公司的業務纔會有更大發展。 理賠有其嚴格的程序：  一、立案檢驗。保險人收到被保險人的出險通知後，先立案並編號，在派專門人員到現場進行調查，記錄損失的實際狀況。  二、審查單證，審覈責任。保險人經過調查和對單證的審查，肯定賠償責任。其中主要包括保險單是否有效，被保險人所提供的單證是否齊全，被保險人是否具備可保利益，是否違背了最大誠信原則（包括告知，保證），該事故是否發生在保險期限內，該事故是不是保單中承保的保險事故，是否存在第三者的賠償責任。  三、覈算損失。經過調查，肯定損失的大小及賠償的額度。  四、損餘處理。這是針對財產險而言的，主要是對殘餘物資的利用。  五、保險公司支付賠款。  六、保險公司行使代位求償權。

保險理賠的時效

保險索賠必須在索賠時效內提出，超過期效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領取保險金，視爲放棄權利。險種不一樣，時效也不一樣。人壽保險的索賠時效通常爲 5 年；其餘保險的索賠時效通常爲 2 年。

索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發生之日算起。保險事故發生後，投保人、保險人或受益人首先要當即止險報案，而後提出索賠請求。

保險理賠的原則

1 ．重合同，守信用。保險合同所規定的權利和義務關係，受法律保護，所以，壽險公司必須重合同、守信用，正確維護保戶的權益。  2 ．堅持實事求是。在處理賠案過程當中，要實事求是地進行處理，根據具體狀況，正確肯定保險責任、給付標準、給付金額。  3 ．主動，迅速，準確，合理。要讓保戶感受到保得放心，賠得心服。

申請保險理賠須要的資料

索賠時應提供的單證主要包括：保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費的憑證、有關能證實保險標的或當事人身份的原始文本、索賠清單、出險檢驗證實、其餘根據保險合同規定應當提供的文件; 其中出險檢驗證實常常涉及的有：  因發生火災而索賠的，應提供公安消防部門出具的證實文件。因爲保險範圍內的火災具備特定性質──失去控制的異常性燃燒形成經濟損失的才爲火災。短期的明火，不救自滅的，因烘、烤、燙、烙而形成焦糊變質損失的，電機、電器設備因使用過分、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發熱所形成其自己損毀的，均不屬火災。因此，公安消防部門的證實文件應當說明此災害是火災。  因發生暴風、暴雨、雷擊、雪災、雹災而索賠的，應由氣象部門出具證實。在保險領域內，構成保險人承擔保險責任的這些災害，應當達到必定的嚴重程度。例如，暴風要達到 17.2 米／秒以上的風速，暴雨則應當是降水量在每小時 16mm 以上，  12 小時 30mm 以上，24 小時 50mm 以上。  因發生爆炸事故而索賠的，通常應由勞動部門出具證實文件。因發生盜竊案件而索賠的，應由公安機關出具證實。該證實文件應當證實盜竊發生的時間、地點、失竊財產的種類和數額等。因陸路交通事故而索賠的，應當由陸路公安交通管理部門出具證實材料，證實陸路交通事故發生的地點、時間及其損害後果。若是涉及第三者傷亡的，還要提供醫藥費發票、傷殘證實和補貼費用收據等。若是涉及第三者的財產損失或本車所載貨物損失的，則應當提供財產損失清單、發票及支出其餘費用的發票或單據等。  因被保險人的人身傷殘、死亡而索賠的，應由醫院出具死亡證實或傷殘證實。若死亡的，還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證實。若是被保險人依保險合同要求保險人給付醫療、醫藥費用時，還須向保險人提供有關部門的事故證實，醫院的治療診斷證實及醫療、醫藥費用原始憑證。 

保險糾紛的處理方式

保險合同在履行過程當中，雙方當事人因保險責任歸屬、賠償金額的多少發生爭議，應採用適當方式，公平合理地處理。按照慣例，對保險業務中發生的爭議，可採用協商和解、仲裁和司法訴訟三種方式來處理：   1. 協商和解

在爭議發生後，雙方應實事求是有誠意的進行磋商，彼此做出讓步，達成雙方都能接受的和解協議。協商和解通常有自行和解和第三者主持和解兩種方法。自行和解即沒有第三者介入，雙方當事人直接進行交涉；第三者主持和解即由雙方當事人之外的第三者從中調停，促使雙方達成和解協議。  2. 仲裁

仲裁是由合同雙方當事人在爭議發生以前或以後達成書面協議，願意把他們之間的爭議交給雙方都贊成的第三者進行裁決，仲裁人以裁判者的身份而不是以調解員的身份對雙方爭議做出裁決。目前，我國對經濟合同的爭議實行二級仲裁，若是當事人不服，可在接到二級仲裁決定書之日起 15 天內向人民法院提起訴訟，由法院做出審判判決。仲裁組織做爲民間機構，是以第三者或中間人的身份，對雙方當事人之間的糾紛做出公斷，於是沒有采起強制措施的權利，對仲裁裁決的強制執行權，屬於人民法院。若是仲裁裁決後，保險人拒不履行裁決，能夠向保險人所在地的人民法院的申請強制執行。  3. 訴訟

訴訟解決保險糾紛，指的是人民法院依法定訴訟程序，對於保險糾紛予以審查，在查明事實，分清責任的基礎上做出判決或裁定。訴訟解決保險糾紛是人民法院的司法活動，其所做出的法律裁判具備國家強制力，當事人必須予以執行。

壽險理賠流程

一、 根據保險金種類不一樣，報案的途徑不同。 　　①全部住院醫療保險金的申請均需先經過營銷部再傳遞至公司理賠部。 　　②申請除住院醫療保險金之外的其餘各種保險金，可經過辦事處或直接到理賠部報案。  二、根據保險金種類不一樣，索賠時應提供的資料不同（通常要求提供有關證件之原件）。 　　① 死亡給付申請通常要求提供給付申請書，被保險人、身故金受益人及申請人身份證，被保險人戶口本，死亡證實書，法醫鑑定書或交通意外責任認定書，保險單及最後一期收據。 　　② 傷殘給付申請通常要求提供給付申請書，被保險人、傷殘金受益人及申請人身份證，法醫鑑定書，住院門診病歷或交通意外責任認定書，保險單及最後一期收據。 　　③ 醫療給付申請通常要求提供給付申請書，被保險人、醫療金受益人及申請人身份證， 住院門診病歷及醫療費收據，保險單及最後一期收據。

壽險拒賠的緣由

投保人購買壽險主要是爲了能在出險後得到經濟補償，可是也有一些投保人在出險後遭到拒賠的狀況，究其根源，主要有以下幾種緣由：  一、 未履行定期交納保險費的義務，在人身保險合同中，投保人繳納第一期保險費以後保險合同開始生效，此後投保人必須定期繳納保險費，若超過寬限期以後投保人仍未繳納保險費又無保費自動墊交的、保險合同效力停止，在效力停止期間發生的保險事故，保險人能夠拒賠。  二、未履行如實告知義務 壽險合同是一種誠信合同，在訂立合同以前投保人應如實告知有關狀況，不然，出險後保險人能夠拒賠。  三、保險事故不屬於保險責任範圍以內。  四、保險事故屬於除外責任的，除外責任詳見條款。  五、所籤壽險合同爲無效合同。  六、保險事故發生在免責期。  七、缺乏必要的索賠單證、材料。  八、超過了索賠時效。

如何向壽險公司索賠

保戶買壽險的最終目的，是在事故發生時，或達到領取保險金年齡時，可以獲得壽險公司的賠償或給付。所以，爲了維護您的利益，應注意如下事項：

1． 及時聯繫，以書面形式通知壽險公司並提出給付保險金申請。 當被保險人發生疾病、傷亡等保險事故時，應當即通知壽險公司。不然保戶有可能要承擔因遲緩通知而導致壽險公司增長的調查費用。 當被保險人達到領取保險金的年齡時，保戶爲了自身利益，固然也應及時向壽險公司提出給付保險金申請。  2． 準備好必需的申請文件。一般包括： ① 給付申請書； ② 保險單； ③ 最近一次繳費憑證； ④ 相關人員的身份證實； ⑤ 保險合同約定的其餘證實文件（詳見條款）。  3． 我國《保險法》對理賠時間做了必定要求。 ① 壽險公司在收到被保險人或受益人的賠償或給付保險金的請求後，應當及時做出覈定，對屬於保險責任的，在與保戶達成給付保險金的協議後十日內，履行給付義務。不然，將賠償保戶所以受到的損失。 ② 壽險公司自收到索賠申請和有關證實、資料之日起六十日內，對其給付保險金數額不能肯定的，應當根據已有證實和資料能夠肯定的最低數額先予支付，在最終肯定數額後，再支付相應的差額。 ③ 若是壽險合同無效，或有欺詐行爲，或發生的保險事故不屬於保險責任，壽險公司就會下達拒賠通知書。 ④ 保戶對理賠結果不服或有異議，可經過協商、仲裁或訴訟方式解決。  4．我國《保險法》規定人壽保險的索賠時效爲五年，人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起5年內不行使而消滅。

除外責任與責任免除

人壽保險合同的除外責任:

n           投保人或受益人的故意行爲；

n           被保險人故意犯罪；

n           被保險人自殺，但自保險合同成立之日起或復效之日起兩年後被保險人自殺除外；

n           被保險人酗酒、毆鬥、吸毒；

n           被保險人駕駛無證或法律禁止的交通工具及無照或酒後駕駛機動交通工具；

n           被保險人患愛滋病及其併發症；

n           戰爭、軍事行動、內亂或武裝暴亂；

n           核爆炸、核輻射或核污染。

n           健康保險合同的除外責任

n           被保險人在簽定保險合同時已經患病或懷孕；

n           被保險人故意自殺或企圖自殺而形成的疾病及所以致殘、致死的，法律另有規定除外；

n           被保險人因故意墮胎所致使的疾病、殘廢、流產、死亡的。

n           意外傷害保險合同的除外責任

n           被保險人故意或重大過失；

n           暴動、內亂、叛亂或任何戰爭行爲；

n           任何犯罪行爲或拒捕；

n           懷孕、流產或分娩；

n           精神病、酒精中毒、吸食毒品、無照或酒後駕駛；

n           非以治療手術（意外傷害所致使的除外）；

n           通常牙齒治療手術（意外傷害所致使的除外）；

n           被保險人在簽定保險合同時已經患病或傷害中；

n           後天免疫不全症候羣疾病（AIDS）。  法定免責事由: 法定免責事由是指《保險法》規定的保險人責任免除事項，具體涉及如下幾方面：  違反告知義務

由於投保人違反告知業務得以解除保險合同而責任免除。保險法第16條規定：

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，保險人對保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金給付責任，並不退還保險費。  投保人因過失未履行如實告知義務的，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金給付責任，但能夠退還保險費。  保險欺詐因投保人、被保險人或受益人欺詐得以解除保險合同而責任免除。保險法第27條規定：被保險人或者受益人在未發生保險事故的狀況下，謊稱發生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權解除保險合同，並不退還保險費。  投保人、被保險人或者受益人故意製造保險事故的，保險人有權解除保險合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任，除保險法第六十四條第一款（見下述）另有規定外，也不退還保險費。  保險事故發生後，投保人、被保險人或者受益人以僞造、變造的有關證實、資料或者其餘證據，編造虛假的事故緣由或者誇大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人、被保險人或者受益人有前三款所列行爲之一，導致保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。  故意行爲

投保人或者受益人故意形成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人已交足兩年以上保費，保險人應向其餘享有權利的受益人退還保單現金價值。

受益人故意形成被保險人死亡、傷殘或者故意殺害被保險人未遂的，喪失受益權。  自殺行爲

保險法第65條規定

以死亡爲給付保險金條件的合同，被保險人自殺的，除本條第二款規定外，保險人不承擔給付保險金的責任，但對投保人已支付的保險費，保險人應按照保險單退還其現金價值。  以死亡爲給付保險金條件的合同，自成立之日起滿二年後，若是被保險人自殺的，保險人能夠按照合同給付保險金。  犯罪行爲：

保險法第66條明文規定：

被保險人故意犯罪致使其自身傷殘或者死亡的，保險人不承擔給付保險金的責任。投保人已交足二年以上保險費的，保險人應當按照保險單退還其現金價值。  除外責任又叫責任免除，是在合同中列明的保險人不予承擔的保險賠償與保險金給付責任，是對保險責任的限制。如人身意外傷害保險的保險責任規定，只對因意外事故致使的死亡、傷殘負責任，對因疾病、自殺自殘致使的死亡、殘廢等，不提供保險保障。